特定疾病疗养受疗证申请书-野々.docVIP

野々市市国民健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書 （世帯主記入欄） 被保険者証記号番号 　 世帯主氏名 認定対象者 氏名 続柄 住所 生年月日 昭和　?　平成　　　　年　　　　月　　　　日 疾病名 １．血友病（先天性血液凝固因子障害の一部） ２．人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 ３．血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症 国民健康保険法施行規則第27条の13の規定により、上記のとおり認定申請をします。 　　　　　年　　　月　　　日　 世帯主　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号