课件：ICU治疗精要.ppt

ICU放置和护理中心静脉导管时准确操作能降低感染发生率 放置时使用完全的隔离保护措施； 使用洗必泰消毒皮肤； 穿刺部位应用无菌敷料； 应用管腔数最少的导管和适合治疗的导管； 在导管孔处，不使用交通阀门。） 休克管理 使用血管升压药代替大量液体复苏疗法来治疗肺动脉大块栓塞患者的休克（如多巴胺5-15ug/kg.min，去甲肾上腺素0.05-0.2ug/kg.min） 警惕腹腔间隔室综合征的发生：是指腹腔内压力升高伴机体器官功能障碍，可发生在严重的钝性和穿透性腹部创伤、腹主动脉瘤破裂腹膜后出血、气腹、肿瘤、胰腺炎、血液高凝、肠管水肿、高张力缝合腹壁、肿瘤。临床表现：最早呼衰，肺顺应性下降（膈肌升高、肺压缩），心率块、血压低、CVP升高、心输出量降低、肾衰少尿. 肠系膜缺血：ICU老年人常见。可有阻塞性（心脏源性动脉栓塞，肠系膜上动脉）还有非阻塞性（相对血容量不足），前者起病快后者慢。症状和体征不符，若出现腹膜刺激征提示已经梗死了。检查可选螺旋CT，B超看不清楚。治疗上容量复苏、抗生素、抗凝。 低体温时不能根据尿量判断容量状态：肾脏对低温敏感起初外周血管收缩造成中心血容量过多，引起排尿增加（冷利尿），要注意造成低血容量、脱水，检测电解质和红细胞压积。 液体、激素 在使用依托咪酯24小时内不宜进行合成促皮质激素刺激实验（依托咪酯造成肾上腺抑制，时间5-24小时） 如病人要进行促皮质激素激发试验，临床应采用地塞米松代替氢化可的松（氢化可的松干扰血皮质醇水平测定，地塞米松不会） 地塞米松—纯糖皮质激素，氢化可的松50-100mg/d，既有糖皮质激素作用，又有盐皮质激素作用。 不要快速输注含糖液体（血糖升高，细胞外液渗透液升高—惊厥、昏迷） 单纯尿毒症很少会引起AG超过25。AG升高原因：酮症酸中毒、肾衰、乳酸酸中毒、横纹肌溶解、甲醇中毒、水杨酸中毒。另外白蛋白下降1克，AG减少2.5-3. 电解质 高磷不要补钙。高钙不要补磷。钙化防御是指皮下微动脉内钙沉积闭塞血管，干性坏区样皮肤缺血。 精神状态改变要查电解质、血气。慢性低钠每天上升不超过10，慢性高钠每天下降10，急性高钠每小时下降1。 纠正碱中毒一定要监测血钾。碱中毒可导致广泛动脉收缩伴灌注减少，精神状态差和惊厥、通气量降低、低氧血症。代碱原因:H丢失，低K，利尿后（细胞外液相对丰富的HCO3，浓缩性碱中毒）。 除非出现手足抽搐（严重低钙血症），否则横纹肌溶解病人不补钙（异位钙沉积）。 低镁血症是导致顽固性低钾血症的一个原因。 营养支持 肠内营养降低苯妥英钠血药浓度（给药前后1-2小时避免肠内营养） 尽早开始肠内营养（创伤和烧伤患者24小时内EN可改善预后） 警惕过度喂养（高血糖、高脂血症、肝脂肪变性，CO2升高） 警惕再喂养综合征（低磷为主伴低钾、低镁和高血糖） 白蛋白低于25g/L的患者需考虑给予半要素或全能营养配方制剂。 选择锁骨下或颈内静脉置管作为肠外营养的专用通道（减少导管相关感染） 烧伤患者尽量避免肠外营养。 肾衰竭 警惕ICU持续透析病人发生低磷 （膈肌无力、呼吸暂停、心脏不稳定，横纹肌溶解） 连续血液透析可掩盖体温升高 （透析可降低中心温度） 透析后有些药物必须重新给予或调整剂量 透析时透析管路变成粉红色立即夹壁透析管路（溶血） 应用ACEI情况下，不要应用持续血液透析，反之亦然（容易低血压） 避免选择锁骨下静脉作为血液透析通路（静脉狭窄50%,血栓70%） 肾衰竭患者慎用米力农（蛋白结合率升高，尿排泄减少，米力农血药浓度升高，增加室性心律失常风险） 要确保横纹肌溶解患者尿量达2ml/kg.h 磺胺结晶能在肾脏沉积导致肾损伤或肾衰竭。 不要试图用利尿剂将少尿型肾衰竭转变成非少尿型肾衰竭（导致死亡率增加和肾功能恢复率减少） 用N-乙酰半胱氨酸或碳酸氢盐联合足够的水化作用来预防造影剂肾病（造影前碳酸氢钠3mg/kg.h共1小时，造影后1mg/kg.h共6小时） 警惕药物诱导的急性间质性肾炎（青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类呋塞米非甾体类消炎药，PPI）。 肾功能不全时，用肌钙蛋白水平衡量心肌损伤不准确。（肾衰竭时肌钙蛋白假性升高） 避免选择血管造瘘作为CRRT通路（长时间使用损坏造瘘） 血液 严格掌握输血小板指征，尤其对于非手术，无出血患者（一项大的回顾性研究显示：血小板减少病人最重要的出血指标不是血小板的数量，而是前5天有无出血史） 无症状者建议10x109/L作为输注血小板指征，不适用于创伤患者。 肝素诱导的2型血小板减少症病人不能输注血小板。 胸部引流管周围出血是胸腔内出血的征兆。 使用质子泵抑制剂治疗胃和十二指肠出血（负荷剂量80mg静注，连续输注8m