病历书写如何适应新形势-甘肃人民医院.pptVIP

甘肃省人民医院 新入院医师岗前培训 ——医疗核心制度 医务处 2012.2 一 首诊负责制度 首诊负责？ 第一位接诊医师对所接诊患者，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院负责到底。 1、本科诊断已明确的患者 2、非本科疾病患者 3、诊断尚未明确的患者 4、危重需抢救患者 5、群发病例或者成批伤员 6、危、急、重病人 对于急、危重患者，必须对患方做好病情解释说明工作，并签字为证。 二、三级医师查房制度 三级医师？ 实行三级医师负责制的意义？ 提高医疗质量、保证医疗安全，这中间环节很多，其中重要的一项是在临床工作中规范和坚持三级查房制度！ 主任（副）医师责任 主任医师（副主任医师）查房每周1-2次 要求对所管患者进行系统查房。每日一次 尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论； 听取住院医师和护士的意见； 倾听患者的陈述； 检查病历； 了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见； 核查医嘱执行情况及治疗效果。 （ 教学） 住院医师的责任 重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者； 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见； 核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱； 询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 住院医师在上级医师查房前应当做好哪些工作 1、准备好病历、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。 2、查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。 三、病例讨论制度 哪些病例需要讨论？ 疑难病例 疑难危重病例的范畴 疑难危重病例讨论记录的内容 患者姓名、性别、年龄、住院号 讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务 入院诊断、病情摘要、讨论目的 参加医师发言的重点内容 结论性意见 主持人签名 术前病例讨论 凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术 医务处或院领导参加的术前讨论 特殊病例 四级手术 重点保健对象 死亡病例讨论 1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论 2、特殊病例（含存在医疗纠纷的病例）应及时组织讨论 3、尸检病例，病理报告发出后1周内进行，不超过两周 4、科主任或主任医师主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时医务处派人参加 四、危重患者抢救制度 危重病例抢救注意事项 不得对危重急症以诊断不明、经济问题或其他任何理由而延误抢救。 未能及时记录的抢救记录，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明 在抢救过程中，应根据实际病情及时向家属或单位说明病情危重的原因、程度及预后，以利取得必要的理解和配合，并填写一式三份的病危通知单 遇重大抢救特发事件或其他特殊问题，如涉及到法律、纠纷的病员，保健对象等在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科（白天）、总值班（夜间）汇报 五、会诊制度 医疗会诊包括 ： 院外会诊和外出会诊均应报医务处，经医务处审批后方可进行。 六、查对制度 临床科室 手术室 、供应室、血库、药房 医技：检验科、病理科、放射科、理疗科及针灸室、其他 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 执行医嘱时要进行“三查八对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。 此外注意药后反应 清点药品时和使用药品前，要检查治疗、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 给药前，静脉给药， 输血时 接患者时，要查对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、手术名称及手术部位（左、右）等。 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。 凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有的辅料和器械数，并及时准确记录手术护理记录单。 手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再由手术者填写病理检验申请单，护士送检。 术后病员送回病房或者ICU时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液