外科休克第八版.ppt

补充已丧失量+扩大的毛细血管床容量 根据监测指标，调节输液量和速度 晶体液和人工胶体液复苏，必要时成分输血 3%-7.5%高渗盐溶液复苏 2.补充血容量：根本措施 * 温州医科大学附属第二医院外科 扩容治疗 原则：早、快、足 液体的选择： 晶体液：降低血液粘稠度 改善微循环 胶体液：维持胶体渗透压 改善贫血 减少红细胞聚集 * 温州医科大学附属第二医院外科 血容量补足的依据 动脉血压接近正常，脉压大于30mmHg 尿量大于30ml CVP上升达12cmH2O 唇红，肢暖，脉有力 * 温州医科大学附属第二医院外科 早期目标导向治疗EGDT（early goal-directed therapy） 时效：诊断的最初6小时 检测心搏量：食管超声 方法：积极输液复苏 目标：尽快恢复最佳心搏量、稳定循环功能和组织氧供 Golden Hour，Sliver Day * 温州医科大学附属第二医院外科 3.积极处理原发病 * 内脏大出血的控制 坏死肠袢的切除 消化道穿孔的修补 重症胆管炎胆管切开引流 重症胰腺炎行坏死组织清创引流 腹腔脓肿的引流 温州医科大学附属第二医院外科 轻度酸中毒经输液常可缓解； 休克较重、有明显酸中毒且扩容治疗效果不佳时方可考虑实用碱性药物。 碱中毒时不利于氧从血红蛋白中释出，使组织缺氧加重 使用碱性药物须首先保证呼吸功能完整 * 4.纠正酸碱平衡失调 温州医科大学附属第二医院外科 充分容量复苏前提下应用以维持脏器灌注压 辅助扩容治疗迅速改善循环和升高血压 理想药物：迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注 5.血管活性药物 * 温州医科大学附属第二医院外科 血管收缩剂：多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺等 血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品等 强心药：西地兰、多巴胺等 5.血管活性药物 * 温州医科大学附属第二医院外科 血管收缩剂 多巴胺：小剂量10μg/(kg·min)，合用 去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺是治疗感染性休克的最理想血管活性药物 间羟胺（阿拉明）作用时间短，需联合 异丙基肾上腺素不能用于心源性休克 * 温州医科大学附属第二医院外科 血管扩张剂 α受体阻滞剂：酚妥拉明，解除去甲肾上腺素所引起小血管收缩和微循环瘀滞并增强左室收缩力 抗胆碱能：阿托品，654-2。解除外周血管痉挛，改善微循环 配合扩容治疗 * 温州医科大学附属第二医院外科 强心药 增强心肌收缩力，减慢心率 西地兰应用指证： 输液量充分 动脉压仍低 CVP ≥ 15cmH2O * 温州医科大学附属第二医院外科 6.改善微循环 在扩容的基础上使用血管扩张剂（如654-2）出现DIC时，必须用肝素或抗纤溶药治疗。 皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。 用法：大量、一般只用1～2次。 7.皮质类固醇的应用 温州医科大学附属第二医院外科 * 第二节 低血容量性休克 Hypovolumic shock 温州医科大学附属第二医院外科 * 温州医科大学附属第二医院外科 * 低血容量性休克 临床表现 低血压：CVP下降、回心血量减少、CO下降 外周血管收缩、血管阻力增加、心率加快 组织器官功能不全：微循环障碍 治疗关键： 及时补充血容量 治疗病因 制止继续失血失液 * 温州医科大学附属第二医院外科 失血量迅速超过全身总血量20%，或严重失水，造成大量的细胞外液和血浆的丧失，致有效循环血量少。 治疗原则：补充血容量，处理原发病并制止出血。 失血性休克（Hemorrhagic Shock） 温州医科大学附属第二医院外科 * 补充血容量 快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液 Hb在100g/L，HCT在30% Hb70g/L输浓缩RBC，10g/L不输血 急性失血量超过总量30%输全血 以血压结合CVP指导补液 血容量回复后及时纠正酸中毒 * 温州医科大学附属第二医院外科 中心静脉压与补液的关系 中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全 或血容量相对过多 强心、纠酸 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或 血容量不足 补液试验 温州医科大学附属第二医院外科 * 补液试验 等渗盐水250ml，5-10分钟经静脉注入 BP升高，CVP不变，血容量不足 BP不变，CVP升高3-5cmH2O，心功能不全 * 温州医科大学附属第二医院外科 补充血容量 纠正酸碱平衡失调：早期混合型碱中毒，中晚期代谢性酸中毒 手术疗法 药物：补足液体时可用血管扩张剂 抗生素：预防性应用 损伤