神経内科（の魅力）との出会い方神経内科（の幻影）との別れ方.pptVIP

* * * * * * * 大切なものは目に見えない。外来初診で、患者さんが家でどう過ごしているか、家族関係はどうかということまで思いを馳せる想像力 * * * * * 単に，ろれつが回りにくいですかという病歴ではなく，電話で話すとき聞き取りにくいと言われて，電話が嫌いになりませんか？ * * * * 日常生活動作やいつもの仕事での障害を聞き出すことにより神経疾患の診断が誰でも簡単にできるような問診表を作りたい * 診断とは除外することと見つけたり。 どうしてこんな簡単なことがわからなかったのだろうか？最終的な診断確定に至る過程は除外診断の連続なのに。私が医学を学ぶ遙か昔から、診断学という名刺は存在した。しかしそれは物理学や化学と肩を並べられるような立派な学問では決してなかった。せいぜい、もう、とっくの昔にしんでしまった爺様達の経験談の寄せ集めに過ぎなかった。だから、問診も診察も職人芸の一言で片付けられてしまっていた。しかし、職人芸と一言で片付けられてしまうと、 * 除外診断の欠如→Rule inのみで誤診。素人と玄人の違いがここに * * * * * * * 排他的ではない。相手（患者、他の医療人）、状況によって使い分けているし、また、個人のキャリアでも変わる * * このように問診が主力となるが、ところで、この病歴を聴いて学生さんはおそらく疾患を思い浮かべて聞い たのだろうと思いましたが、思い浮かべることは難しかったのでなるべくご不自 由に思っていることを一生懸命聴いたそうです。聴く態度があれば疾患が思い浮 かばなくても良い病歴がとれるものだと感心しました。 * * * * * この病歴を見て，みなさんまず考えるのは脳卒中という病気でしょう．脳卒中というと，病変がどこかという話になります．そこですぐ診察に移るでしょうか？それともすぐCTをとるでしょうか？しかし，この病歴からだけでも，脳卒中の局在診断ができるのです． * * 自分の診療に対する説明責任 * * * * * 問診の学習法 日常生活動作障害を記録する リカチャンハウスとプラレールに沿って 後日，確定診断からのフィードバック それぞれの訴えの感度?特異度を掴む 結果を仲間と共有する：共育 同僚，指導医，研修医，医療従事者 The Patient History: Evidence-Based Approach. Lawrence M. Tierney、Mark C., M.D. Henderson 5165円 聞く技術―答えは患者の中にある〈上?下あわせて5880円） 生坂政臣．めざせ!外来診療の達人(3990円） 診察の勉強脳卒中患者さんに教えてもらう 患者さんに貢献できる?喜ばれる コミュニケーション ADL障害の評価：日常生活で困ること 急性期→慢性期：経時的変化が追える 病巣との対応が明確 健常側と病側の比較ができる 症状が多彩 まとめ 問診を取れるようになって初めて診察が生きてくる 問診でスクリーニング、診察で確認 「スクリーニング診察」は亡霊である 何をやるかではなく、何をやらないか、それはなぜかを説明する 脳卒中の患者さんの診察を大切に 大切なものが「わかる」ように 「見えないものがある」という謙虚さが、想像力を育て、患者に助けてもらう?教えてもらうという戦略を生む Lessentiel est invisible pour les yeux. * * * * * * * * ところで、この病歴を聴いて学生さんはおそらく疾患を思い浮かべて聞い たのだろうと思いましたが、思い浮かべることは難しかったのでなるべくご不自 由に思っていることを一生懸命聴いたそうです。聴く態度があれば疾患が思い浮 かばなくても良い病歴がとれるものだと感心しました。 * * * * * * * * * * 電車通勤一つとっても，このように多くのチェック項目が出てきます．そしてその中では，この３つの変性疾患の鑑別に役立つ項目もあります．筋力低下ばかりではない．固縮?寡動，姿勢反射障害，筋緊張，運動失調と，様々な能力から成り立っているから，電車通勤に関する問診 * * * * * 書斎での障害 書字障害の問診量?質の負荷 大量に書く：年賀状 他人にわかりやすいように書く お客さんへの領収書 教師の板書 キーボードの神経学はこれから 着替え，整容 ボタンをはめにくい 手の筋力低下 ズボン?スカートを立って穿けずに座って穿く 体幹失調 or　下肢近位筋筋力低下 上着の袖を通すのが困難 上肢近位筋力低下 着替えそのものが遅くなる 髪を梳かす 神経疾患問診鑑別診断バッテリー 今日の出会い系：出会い方を学ぶ 問診との出会い 物語の軸との出会い 人間軸，時間軸，空間軸 空間