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- 2020-01-27 发布于天津
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国民健康保特定疾病受交付申世主入世主氏名被保者号番号奈定象者氏名世主柄生年月日昭平年月日生人番号住所奈良吉野郡十津川村大字疾病名血分画投与先天性血液凝固第因子障害又先天性血液凝固第因子障害人工施慢性不全抗投与後天性免疫不全症候群医明上受相平成年月日名称医所在地医名印上申平成年月日住所奈良吉野郡十津川村大字世主氏名印人番号十津川村更谷慈禧殿
国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
世帯主が記入する欄
世帯主氏名
被保険者証の記号?番号
奈４３?
認 定 対 象 者
氏 名
世 帯 主
との続柄
生年月日
昭?平 年 月 日生
個人番号
住 所
奈良県吉野郡十津川村大字
疾病名
１ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害
又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
２ 人工腎臓を実施している慢性腎不全
３ 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
医師の証明欄
上記の
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