健康状况调查书-山口大学.docVIP

【様式５】 eq \o\ad(健康状況調査書,　　　　　　　　　　　　　　　)（学童用） 【様式５】 平成 年 月 日 児童名 平成 年 月 日生 歳 健康の状況 ?風邪をひきやすい （はい?いいえ）　　?熱が出やすい （はい?いいえ） ?のどがゼイゼイしやすい（はい?いいえ）　?鼻血がでやすい （はい?いいえ） ?肘や肩がはずれたことがありますか （はい?いいえ） 〔部位 　　　 〕 ?目や耳に関して心配な事がありますか　（はい?いいえ）〔部位 　　　 〕 ?健診?受診で指摘を受けたことがありますか（はい?いいえ）〔 〕 ?けいれんをおこしたことがありますか（はい?いいえ）回数〔 　　 回〕 （原因） ?有熱性　?無熱性　?泣いたときに起こる　?その他（ ） ?なにか飲んでいる薬がありますか薬品名〔 〕 ?平熱（ 度）　体重（　　　　）　血液型（　　型　ＲＨ　＋－） 今までにかかった病気 病名 年齢 病名 年齢 予防接種 Ｈⅰｂ 肺炎球菌 ＢＣＧ 日本脳炎 気管支喘息 心臓病 ＭＲ(麻疹(はしか)?風疹(三日はしか)混合ワクチン) はしか ジフテリア 三種混合 四種混合 ポリオ（生?不活化） 水痘 百日せき 水痘 おたふく Ａ型肝炎 Ｂ型肝炎 てんかん 手足口病 インフルエンザ ロタウイルス とびひ 肺炎 特記事項 突発性発疹 風疹 脱臼 流行性結膜炎 嘔吐下痢症 ヘルパンギーナ インフルエンザ おたふくかぜ その他 入院されたことはありますか 病名　　　　年　月　日～　年　月　日 既往症 特記事項 食事について ?食欲　　旺盛である　?　小食である　?　ムラがある ?好きな食べ物　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?嫌いな食べ物　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?食事中に配慮して欲しいこと 　?アレルギーが有りますか　　　有?無　　?医師の診断　　有?無 　?アレルギー疾患について 　　　?気管支喘息　?アレルギー性鼻炎　?アトピー性皮膚炎　?食物アレルギー 　　　?アレルギー性結膜炎　?その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　?アレルギー症状を引き起こす原因?症状について ?アレルギーについて気を付けて欲しいこと?要望など 性格（保護者からの見解） お預かりしている間にお子様の過ごし方についてご希望があればご記入ください ※個人情報は山口大学一時保育の利用者登録にのみ使用いたします