急性肾损伤诊治进展剖析.pptVIP

急性肾损伤并非一种疾病，而是各种病因引起的急性肾脏损伤性改变。在一项目前为止最大的队列研究BEST Kidney 研究中，选取23个国家，54个ICU中近三万名患者AKI最常见的病因 * 指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物；血清肌酐通过酶学方法测定。(1B) * 2004 年,急性透析质量倡议小组(ADQI) 第二次会议制定了AKI 的RIFL E 分级诊断标准,并得到广泛认可。RIFL E 标准依据血肌酐、肾小球滤过率(GFR) 和尿量的变化将ARF 分为3 个等级———危险(risk) 、损伤(injury) 和衰竭(failure) , 以及2 个预后级别———肾功能丧失(loss) 和终末期肾病( end stage renal disease , ESRD) 。2004 年,来自美国肾脏病协会( ASN) 、国际肾脏病协会( ISN) 、ADQI 和欧洲重症医学协会( ESICM) 的肾脏病和急救医学专家成立了A KIN ,并在2005 年9 月在阿姆斯特丹举行了第一次会议,提出采用A KI 替代ARF ,并在RIFL E 基础上对A KI 的诊断及分级标准进行了修订,诊断标准为[ 4 ] :肾功能在48 h 内迅速减退, 血肌酐升高绝对值≥26. 4μmol/ L ,或较基础值升高≥50 %(增至1. 5倍) ;或尿量 0. 5 mL ·kg- 1 ·h- 1 超过6 h。并将AKI 分为3 期,分别与RIFLE标准的危险、损伤和衰竭等级相对应。与RIFL E 标准相比,去掉了肾功能丧失和ESRD 两个级别,因为这两个级别与AKI 的严重性无关,属预后判断;去掉了GFR 的标准,因为在急性状态下评价GFR 困难且不可靠。近期在休克杂志发表的一篇比较两种分级系统，和rifle相比，AKIN并未提高AKI诊断的敏感性和对重症病人预后的预测能力。 * * 对于病情严重不能耐受常规血液透析的患者可以采用连续性肾脏替代治疗。 * Stage-based management of AKI Chapter 2.3:Evaluation and general management of patients with AKI Goals of RRT in AKI To maintain fluid and electrolyte, acid-base and solute homeostasis To prevent further insults to the kidney To permit renal recovery To allow other supportive measures (e.g.，antibiotics, nutrition support) to proceed without limitation on complication KDIGO, 2012 RRT治疗时机 何时开始？ when to start 什么情况下可以做？ indication 指证或适应证 optimal timing ＆ opportunity 什么时间什么情况下做 更(最)好？ 最佳时机 顽固性高钾血症6.5mmol/L 血尿素氮27mmol/L 难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15 难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高钠血症或高钙血症 肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症 尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症 尿量0.3 ml/kg/h 持续24h或者无尿12h AKI伴有多器官功能衰竭 难以纠正的容量负荷过重 累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血 需要输注血制品和静脉营养 重度中毒或药物过量 严重的低体温或高体温 临床适应症 生化指标适应症 RRT开始指征 (1B) Initiate RRT emergently when life-threatening changes in fluid, electrolyte, and acid-base balance exist. ( Not Graded) RRT开始指征 达到AKI 3期标准（血清肌酐大于基础值的3倍或达到354μmol/L；尿量＜0.3ml/(kg.h)超过24 小时，或无尿 12 小时）就可进行血液透析。 AKI伴有高钾血症（血钾 6.5mmol/L），严重代谢性酸中毒（HCO3_ ＜15 mmol/L）或急性左心衰竭应急诊透析。 对脓毒症或脓毒症性休克，应尽早开始血液透析。 当有下列 情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多 包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。 2009.10 起用