ST抬高心肌梗死溶栓与抗栓治疗---2009进展.ppt

ST抬高心肌梗死溶栓与抗栓治疗 ---2009进展 急性ST段抬高心梗治疗目标 STEMI病人，应采取何种再灌注策略： 溶栓治疗 ？ 直接 PCI ？ 评估STEMI再灌注方式— ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines 症状发作后的时间 STEMI危险分层 溶栓风险 转运至熟练PCI导管室所需时间 评估STEMI再灌注方式— ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines 步骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以，二者在减少梗死面积，降低死亡率方面效果相似。但倾向PCI，因可降低出血与卒中。 3～12小时患者， PCI可挽救更多心肌，还可减少卒中。 如无PCI条件，且有溶栓禁忌，应立即转院。 23个随机研究，直接PCI降低全因死亡，非致死MI，卒中，通畅率，心功能等指标优于静脉溶栓。 直接PCI与溶栓疗法的汇萃分析（23个随机研究） ACC/AHA 2007 & ESC 2008 指南: 直接PCI 应用于急性ST段抬高心梗 STEMI ：直接 PCI 治疗 四个高危亚组直接PCI疗效优于溶栓组 心源性休克 前壁心梗、再发心梗 心力衰竭 老年人 > 70 岁 “时间就是心肌” -- 时间与死亡率关系（NRMI-2 研究） 溶栓治疗首选条件(2009) 不具备24h急诊PCI治疗条件的医院。 不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。 具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h）； 具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。 再次溶栓治疗 如果患者有证据显示血管持续闭塞、开通后在闭塞或下降的ST段再次抬高。患者应该立即进行PCI或转运至可行PCI的医院，此外，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。 溶栓药物的选择 非特异性纤溶酶原激活剂--- 链激酶(SK) 和尿激酶（UK） 特异性纤溶酶原激活剂--- 人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 不同溶栓药物主要特点的比较 我国溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%。 应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性急性ST段抬高心梗的再灌注治疗的比例和成功率！ 首诊到基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略： 就地溶栓治疗 ？ 转运直接 PCI ？ STEMI：转院距离短，延迟时间不长（PCI<90min）… STEMI：拟转院PCI，但延迟时间较长(PCI>90min) … 直接PCI？ 易化PCI？ ASSENT-4研究 2006年发表在Lancet； 1120例患者比较：直接PCI vs 易化PCI； 易化PCI组死亡率显著增高； 只有低出血/高危STEMI患者获益。 FINESSE研究 2007年ESC会议上公布； 2453例STEMI：瑞替普酶+阿昔单抗易化PCI vs 阿昔单抗易化PCI vs 直接PCI 虽然易化PCI组术前冠脉血流明显优于直接PCI组，但三组90天死亡、心衰、心源性休克等MACE发生率无差异； 易化PCI组出血危险明显增高。 AHA/ACC 2007 & ESC 2008 Guideline：异化PCI 低出血风险的高危STEMI患者，在不能立即行PCI时可采用异化PCI策略。（Class Ⅱb） 2009年：CAPTIM最新随访结果 CAPTIM:异化PCI降低5年全因死亡率 CAPTIM:异化PCI降低5年全因死亡率 2009ESC：NORDISTEMI Objective: To compare 2 different strategies after thrombolysis for STEMI in patients with very long transfer times: A: Immediate transfer for CAG/PCI B: Conservative, ischemia-guided treatment NORDISTEMI：study design Clinical Outcome at 30 days: STEMI药物再灌注治疗组成要素 STEMI长期双重抗血小板治疗明显获益 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂： 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂与溶栓药物联合可