心脏介入治疗术后常见并发症预防与护理.ppt

心脏介入诊治术常见并发症预防与护理 穿刺部位血管并发症  前臂疼痛或不适是挠动脉途径特有的并发症。术中或术后常有前臂疼痛或发胀感，不仅给患者带来痛苦，而且因疼痛易导致挠动脉痉挛。此外部分患者前臂疼痛和发胀感，可能提示穿刺血管的闭塞和炎症，因此对该并发症要引起高度重视。 （一）病因 挠动脉管径细小，前臂近掌侧皮肤对疼痛敏感，动脉鞘管、导管、导丝进入挠动脉前后和拔除前后对血管壁的扩张和刺激以及挠动脉痉挛均可引起前臂或穿刺点发胀、疼痛等不适。另外前臂的血肿、术后血管闭塞、血管炎症均可引起前臂疼痛。其他的原因有局部麻醉不充分，操作粗暴、介入器械与挠动脉直径不匹配等。 挠动脉痉挛是经挠动脉介入诊治中最常见的并发症。由于手术前用药和痉挛判断标准不一致，各家报道的发生率不同。但随着预防挠动脉痉挛手段的改进（术时动脉内联合注射各种扩血管药物。使用亲水涂层的动脉鞘管等），挠动脉痉挛的发生率已经下降到5%左右。挠动脉痉挛极少引起严重后果，但常引起患者不适和手术失败，目前尚不清楚挠动脉痉挛能持续多长时间。 （一）病因 1、挠动脉为肌性动脉，和其他血管相比血管壁弹性纤维较多，血管口径较细小并且血管壁主要分布a1-肾上腺素能受体，而B-肾上腺素能受体分布很少，因此对循环中的儿茶酚胺极为敏感，交感神经兴奋时血液循环中儿茶酚胺极为敏感，交感神经兴奋是血液循环中儿茶酚胺水平增加以及直接刺激血管都可以引起挠动脉痉挛。2、术中患者出于紧张、焦虑和疼痛状态下会促使循环中儿茶酚胺的水平增加。3、另外血管壁粥样硬化、血管扭曲、挠动脉较正常细小、器械进入了挠动脉的分支也可引起挠动脉痉挛。 （二）危险因素 1、患者因素：女性、糖尿病患者、吸烟者易发生挠动脉痉挛，另外血管径路解剖异常的患者常引起导管到位率低，手术时间延长，在这些情况下容易发生挠动脉痉挛。 2、术者因素：穿刺时麻醉不充分致患者疼痛、紧张、以及反复穿刺和送入钢丝尤其是鞘管、导管时动作粗暴，引起血管痉挛，术者因素在动脉经痉挛发生中至关重要。 3、器械因素 （三）预防措施 1、一般性处理 （1）充分的镇静 （2）穿刺点充分麻醉 （3）术前应用血管扩张药物 2、选择合适的器械 3、更为重要的是术者手术时动作轻柔、精确、简洁，以减少对挠动脉的刺激、牵拉、确保导丝先行，使导管头端尽量拉直，减少对挠动脉血管壁的刺激和损伤，导管撤出时需沿导丝撤出，以减少对血管壁的刺激。另外，上肢血管侧支丰富，导丝容易进入侧支，引起患者疼痛诱发血管性痉挛，送入导丝时，导丝的头端指向身体躯干侧能减少导丝进入血管侧支、在送入导管时应该在透视下进行，一旦有阻力不应强行推动以免造成血管损伤，必要时行血管径路造影。 （四）治疗 1、充分镇静，止痛，如肌内注射安定，静脉给予吗啡、吸氧等。 2、通过动脉鞘注入硝酸甘油200-400ug、维拉帕米200-400ug等药物，可反复给药，必要时可持续静脉点滴上述药物，直到挠动脉痉挛解除，用药过程中监测患者的血压和心率，防止出现低血压和心动过缓。 3、有严重挠动脉痉挛时可导致导管在血管内不能进出，在反复给予硝酸甘油等药物仍然无效时，切忌用力拔出导管，以免造成挠动脉内膜的撕脱而带来严重后果。 4、对于因挠动脉痉挛引起挠动脉鞘难以拔除者，可等待一段时间后，在局麻充分的条件下，在拔出动脉鞘管。 三、前臂血肿 前臂血肿可出现在挠动脉穿刺点局部，也可出现在远离穿刺点的部位，严重的前臂血肿可引起前臂骨筋膜室综合征，导致手部的缺血、坏死、要引起高度重视。 （一）病因 1、反复穿刺挠动脉 2、导丝或导管进入挠动脉细小分支致其损伤，或穿破动脉壁引起动脉穿孔 3、术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下 4、穿刺时误入挠尺动脉环发出的副挠动脉。 （二）临床表现 术后患者出现前臂的肿胀和疼痛感； 查体可发现患者前臂皮肤温度、张力升高，前臂肿胀、压痛，出血时间较长者局部皮肤可出现青紫、瘀斑、水疱。 （三）治疗 1、停用肝素等药物 2、局部加压包扎 绷带加压包扎，用皮尺标记处测量上肢周长以便比较，密切观察穿刺点周围皮肤的温度、张力及询问患者有无疼痛、高张力感，如发现上肢周长增加则证实有活动性出血，再次给予重新加压包扎。也可用血压计的袖带加压包扎，血压计充气到收缩压的水平后，间隔1-2小时定期放气减压。 3、直接压迫出血点 出现前臂血肿时，前臂局部压痛最明显的地方常是血管损伤处，有条件时可行血管造影明确出血点，直接点状压迫出血点局部往往会事半功倍。 4、冰袋冷敷 冷敷有使血管收缩、血流速减慢，能减轻疼痛、肌紧张、出血、水肿，抑制细菌生长等。冰袋放置时应避免与患者皮肤直接接触，以免局部组织冻伤。 5、治疗中