急性腹痛诊治规范.pptVIP

急性腹疼诊治规范 急诊科 王亚磊 2018.12.23 腹疼是指由于各科原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现在腹部的疼痛。急性腹疼是临床最常见急症之一，其病因复杂、病情多变、涉及内、外、妇、儿、传染学科、诊治不当常可造成恶果，因而对急性腹痛必须尽快做出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，改善预后，减少风险和纠纷。 一、病因： 大体可分为腹腔内脏器疾病及腹腔外脏器疾病两大类，每类又可分为器质性病变及功能性失调；器质性病变包括脏器的急性炎症、损伤、破裂、穿孔、梗阻、扭转、出血、坏死等；功能性失调有痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调等（详见表1） 急性腹痛的病因分类 疾病分类常见病因 疾病分类常见病因 腹腔内脏器疾病 急性炎症 急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎、急性泌尿系感染、急性痢疾、急性盆腔炎、附件炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、结核性腹膜炎。 急性穿孔 胃、十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、子宫穿孔 急性梗阻、扭转 急性肠梗阻、泌尿系胆道结石、胆道蛔虫症、疝嵌顿、大网膜扭转、急性肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转。 急性内出血 腹腔内各脏器急性破裂出血、胆道出血、异位、妊娠破裂出血 血管病变 急性肠系膜静脉血栓形成、肝门静脉或肝静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞、脾或肾梗死。 其他 急性胃扩张、胃、肠痉挛、肠易激综合征、痛经、胃神经症。 腹腔外脏器疾病 胸部腹腔外脏器疾病 心脏：不典型心绞痛、急性心肌梗死、心包炎。 肺 胸 膜：下肺肺炎、肺脓肿、癌、胸膜炎、气胸 全身性 感染性：腹型紫癜、癫痫、糖尿病、尿毒症、荨麻疹、系统性红斑狼疮、铅砷、汞、酒精中毒、神经症。 二、发病机制 1、内脏痛：痉挛、梗阻、缺血 2、体性痛：腹膜炎、出血 3、放射痛：胆绞痛、肠绞痛 三、诊断思路 （一）病史及体检：准确而简要的病史询问，全面而有重点的体检，对急性腹疼的诊断十分重要。 1、年龄、性别、既往史： 不同年龄及性别常有不同的多发病，如婴幼儿多见先天性消化道畸形，幼儿多见肠套叠，疝嵌顿，青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂、内出血等。老年人则胃肠道肿瘤及并发症（穿孔、梗阻、出血）,胆结石、胆囊炎及血管疾病多见。引起急性腹痛的妇产科疾病，如急性附件或盆腔炎，异位姙娠破裂内出血等。即往史应重点询问即往有否引起急性腹痛的病史、有无类似发作史、手术史、月经生育史、外伤及有害物接触史等。 （1）腹腔内疾病急性腹痛的特点：常伴消化道症状、如恶心、呕吐、腹泻、腹胀；常有与进食有关的诱因，如暴饮暴食，高脂饮食，酗酒，进食过刺激，不洁或变质食物等；腹部体征较明显且固定（痛、压痛、叩痛、反跳痛等）；无腹外及全身疾病表现。 （2）外科或妇产科疾病所致急性腹痛的特点：腹痛突然发生剧烈、 急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化，表情痛苦，呻吟，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧；可有腹膜刺激征及肝浊音界缩小或消失；可有内出血综合症：如头晕、心慌、多汗面色苍白、脉细速，血压下降等；急诊腹透可见膈下游离气体，高度胀气鼓肠或胃扩张、液气平面等；发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。 （3）内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点：腹痛可轻可重，短期内病情不恶化；症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著。多腹软，局部轻压痛、或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象，急诊腹透无阳性发现。 2、注意腹腔内、外疾病所致急性腹痛的不同特点。 3、依急性腹痛部位诊断：依据解剖部位来推断可能的病因，最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位 （1）剑突下或右上腹痛：多为肝胆系统、胃或十二指肠，结肠肝曲、右下肺右侧胸膜或右膈下、右肾病变。 （2）剑突下或左上腹痛：胃、胰、腺、脾、结肠脾曲，左下肺、左侧胸膜、左膈下、心脏或心包病变及左肾病变。 （3）腰腹部、脐痛：肾、输尿管病变。 （4）脐周痛：小肠病变、网膜、肠系膜、淋巴结、横结肠等。 （5）右下腹痛：回肠末端，回盲部、阑尾、右侧腹股沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变。 （6）左下腹痛：左半结肠，左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管病变。 (7)脐下腹疼： 膀胱、子宫或盆腔病变。 （8）弥漫性或部位不定：急性弥漫性腹膜炎，消化道穿孔，梗