第四节肝性脑病.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * *  第四节 肝性脑病 概念：严重肝脏疾病引起的神经、精神综合征。 HE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为4期，肝性昏迷是最后阶段。 原因与分类 重症肝炎、中毒、 亚急性肝黄萎缩等 肝硬化 病因 诱因 没有 大多数病例有 病程 急性发作 慢性、反复发作 血氨 常不升高 常升高 预后 不良 较好 内源性 外源性 发病机制 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 γ-氨基丁酸（GABA)学说 其他毒物的作用 一、氨中毒学说 （一）血氨增高的原因 1.氨生成增加 （1）肠道产氨↑ （2）肌肉产氨↑ （3）肾脏产氨↑ 1.鸟氨酸循环障碍 琥珀酰精氨酸 精氨酸 鸟氨酸 瓜氨酸 酶 氨+CO2 氨甲酰 磷酸盐 尿素 肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性 2.门--体分流 氨绕过肝脏 2.血氨清除减少 protein NH3 NH3 尿素 Normal metabolism 肝衰竭 protein NH3 NH3 尿素 × 血 NH3↑ 肝衰竭 protein NH3 NH3 尿素 × 血 NH3↑ 门- 体分流 ↑ 肝衰竭 protein NH3 NH3 尿素 × 血NH3↑ 门- 体分流 NH3↑ ↑ （二）氨对脑组织的毒性作用 1.干扰脑细胞的能量代谢 2.干扰脑内神经递质 3.干扰神经细胞膜离子转运 1.干扰脑能量代谢 NADH NAD NH3 NH3 ?-酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰胺 ATP （2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生 （3）ATP消耗过多。 （1）进入三羧酸循环的?-酮戊二酸 ，ATP产生 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 α-酮戊二酸 谷氨酸↓ 谷氨酰胺↑ ＋NH3↑ ATP NADH NAD ＋NH3↑ 丙酮酸 乙酰辅酶A 乙酰胆碱↓ 胆碱 ＋ NH3↑ × γ-氨基丁酸↑ NH3↑ × 2.干扰脑内神经递质 脑内神经递质异常 兴奋性递质↓ 抑制性递质↑ 脑功能 抑 制 3.干扰神经细胞膜离子转运 二、假性神经递质学说 假性神经递质（FNT） ：是指化学结构上与正常神经递质十分相似，但其生物学效能仅为正常神经递质的1/10～1/100，不能完成真性神经递质的功能的物质，如苯乙醇胺、羟苯乙醇胺等。 HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2 HO HO CHCH2NH2 去甲肾上腺素 多巴胺 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 肠道 肝 脑 Normal metabolism 酪胺 苯乙胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 MAO 肝衰竭 门- 体分流 ↑ ↑ 酪胺 苯乙胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 FNT产生的机制 肝衰竭 门- 体分流 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 ?-羟化酶 FNT产生的机制 FNT引起肝性脑病的机制: 取代正常神经递质 网状结构上行激动系统 昏迷 纹状体 扑翼样震颤 三、血浆氨基酸失衡学说 正常： 支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 ～3.5 （BCAA) / (AAA) =3.0～3.5 肝性脑病: BCAA↓ / AAA↑ =0.6～1.2 氨基酸失衡的机制 胰高血糖↑ AAA产生↑ 胰岛素↑ 摄取、利用BCAA↑ AAA降解↓ 血浆AAA↑ 血浆BCAA↓ 肝 衰竭 氨基酸失衡引起肝性脑病的机制 四、γ-氨基丁酸学说 GABA是最主要的抑制性神经介质。 肝衰竭时： 1. 肠道来源 GABA 在肝内清除? 血脑屏障 对 GABA的通透性↑ 2. 脑突触后膜 GABA 受体↑ Cl- Cl- Cl- Cl- R 囊泡 GABA GABA作用示意图 总结 血氨增高 胰高血糖素↑ 胰岛素↑ 谷氨酰胺↑ GABA 转 氨酶活性↓ 促进AAA 进入脑内 氨基酸失衡 FNT、5-HT↑ 正常递质↓ 脑内GABA↑ +谷氨酸 肝性脑病（HE）的诱发因素 1. 上消化道出血：最常见 2. 感染 3. 电解质和酸碱平衡紊乱 4. 氮质血症 5. 其他： 病理与临床护理联系 一、肝性脑病的防治原则 1. 预防诱因 2. 降低血氨 3. 恢复神经传导功能 4. 其他 二、肝性脑病的护理原则 密切观察肝性脑病的早期征象，注意有无并发症，加强患