重症ev感染的一些证据与思考.ppt

杭州市儿童医院 病例五 诊断：病毒性脑炎；肺炎 入院后给予吸氧、抗感染、退热等治疗，2小时后出现口、鼻腔吐血性泡沫液流出，呼吸减慢，呼吸10～15次/分，抽泣样呼吸，心率72次/分，抢救50分钟，无效死亡 杭州市儿童医院 病例五 尸检结果 大体解剖： 大脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平 肺脏：两肺质地较实，切面见较多泡沫状淡红液溢 出 口唇有暗红色疱疹，直径约0.5cm 杭州市儿童医院 脑： 大脑蛛网膜血管扩张伴多量淋巴细胞及组织细胞侵润；脑 组织内小血管周间隙变宽及血管周围淋巴细胞呈袖套状侵润 杭州市儿童医院 肺： 急性肺水肿，在中小支气管腔内及双肺泡腔内有散在性淡红色液体渗出,可见代偿性肺泡扩张 杭州市儿童医院 心脏： 心外膜光滑，无增厚；纤维脂肪组织中未见炎症细胞浸润,心肌间质疏松，细小血管周围间隙增宽；未见炎症细胞反应。无纤维化和炎性增生分支状心肌纤维细胞结构正常，细胞核清晰；无心肌细胞明显变性坏死改变 高倍镜下：见心肌纤维横纹欠清晰。胞浆内可见少数浊肿颗粒, 心内膜无增厚，无纤维化，无炎症细胞反应；未见附壁血栓形成 杭州市儿童医院 病例五 尸检中其他脏器： 肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、胃肠道等未见明显的炎症改变 死亡后气道冲洗液、肠内容物检测：EV71核酸检测阳性 杭州市儿童医院 神经系统受累的早期表现 持续发热3d、热峰38.5℃、嗜睡 前瞻性研究表明持续发热3d、热峰38.5℃、嗜睡三大症状对判断手足口病患儿并发中枢神经系统并发症有较好的预测性 研究对1500例手足口病就诊的患儿进行观察，发现脑脊液细胞数升高患儿持续发热3d、热峰38.5℃、嗜睡三大症状对预测神经系统并发症有较高的敏感度（28%～75%）、特异度（59%～89%）、阳性预测值（75%～76%）和阴性预测值（50%～59%） 杭州市儿童医院 神经系统受累的早期表现 四肢震颤或肌阵挛抽动 肌阵挛抽动提示脑干功能受到一定程度的影响 台湾学者的早期研究就提示四肢震颤或四肢肌阵挛抽动是神经系统受累的早期临床表现，尤其是在脑干脑炎的患儿最早期神经系统的临床症状就仅表现为四肢肌阵挛抽动 杭州市儿童医院 神经系统受累的早期表现 眼球异常运动（游动或上翻） 对脑干脑炎患儿单因素Logistic回归分析显示眼球异常运动（游动或上翻）与脑干脑炎的发生有关，是手足口病并发脑干脑炎的危险因素 杭州市儿童医院 神经系统受累的早期表现 急性肢体无力 急性肢体无力是手足口病并发急性弛缓性麻痹的早期表现 症状可发生于单侧或双侧肢体，发生的程度和范围取决于神经系统受累的轻重及部位 神经系统并发症的类型 杭州市儿童医院 病例 患儿，男，5月龄。发热4 d，皮疹3天，呕吐、思睡1 d 入院。4d前患儿无明显诱因出现发热，口服退热药物后仍反复，体温波动在38.3～39.7℃。入院前1d 出现呕吐7~ 8次，为胃内容物，非喷射性；伴神软、思睡、乏力，易惊 查体：T 38.6℃ ，R 45次/min， P 157次/min，BP 97/67mmHg。嗜睡；口腔、足底、臀部散在红色丘疹、疱疹。心率157 次/min，心音有力，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。腹软，肝肋下4 cm，质软。NS：前囟膨隆，双侧瞳孔等大，直径3 mm，对光反射迟钝。颈略抵抗，右侧巴氏征阳性 杭州市儿童医院 病例 血象：WBC 17.39×109/L，N 0. 54，L 0. 38，Hb 125 g/L，PLT 171×109/L；CRP 6 mg/L。血：K+ 4.29 mmol/L，Na+ 138.2mmol/L，Cl- 96.5 mmol/L。血糖 6.0 mmol/L。脑脊液：WBC 270×106/L，L 0.25，N 0.75，糖4.0 mmol/L，氯化物124 mmol/L，蛋白0.56 g/L 粪便病毒分离提示CA16病毒 头颅CT及胸片正常。入院第3天行头颅MRI示：左侧颞叶、丘脑病灶可见，FLAIR/T2WI呈高信号 入院初步诊断：（1）手足口病；（2）病毒性脑炎 杭州市儿童医院 杭州市儿童医院 无菌性脑膜炎 诊断依据： 有手足口病的一般表现 头痛、呕吐、激惹、肢体颤抖、脑膜刺激征阳性，一般不伴意识障碍 脑脊液：细胞数＞10×106/L，早期可以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常。细菌培养阴性 应做病因学鉴别诊断，应与其他病毒如腮腺炎病毒、EB病毒、单疱病毒所致无菌性脑炎鉴别 头颅CT及MRI、脑电图 杭州市儿童医院 病毒性脑炎 诊断依据： 多发生于手足口病起病后3～5 d 有脑实质损害的症状及体征 脑脊液：呈非化脓性改变 脑电图：大脑皮质广泛重度损害时脑电图示广泛高电压θ、δ波，有辅助诊断的意义；但因脑电图阳性率低，不