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24h膳食回顾及近期膳食史调查表 序号： 调查日期: 年 月 日 姓名： 性别： 住址： 联系方式： 餐次 食品名称 食物编码 原料名称 原料编码 原料质量 （g） 进餐地点 制作方法 备注 早 餐 小吃 午 餐 小吃 晚 餐 小吃 近期膳食史调查（一个月内食品消耗情况） 食品名称 消耗量 Kg 食品名称 消耗量 Kg 谷类 禽肉类 薯类 畜肉类 蔬菜类 水产类 豆类 蛋类 植物油 奶类 注：进餐地点：1.家 2.单位、学校 3.饭馆、摊点 4.亲戚、朋友家 5.幼儿园 6.节日、庆典 7.其他 制作方法：1.煮 2.炒 3.炸 4.蒸 5.烙 6.熟食 7.烤 8.生吃 9.其他 家庭成员每人每日用餐情况登记表 家庭编号 省/区 市/县 区/乡 居委会/村 调查户 姓名 序号 性别 年龄 职业 劳动强度 生理状况 时间 早 中 晚 早 中 晚 早 中 晚 早 中 晚 第一天 第二天 第三天 第四天 用餐人数 餐次比 折合人日数 总人日数 注：劳动强度：1.极轻体力劳动 2.轻体力劳动 3.中等体力劳动 4.重体力劳动 5.极重体力劳动 6. 其他 生理状况：0 正常 1孕妇 2 乳母 用餐情况： 1 在家用餐 0 未在家用餐