分化型甲状腺癌规范化诊治与甲状腺结节处理.pptVIP

分化型甲状腺癌的规范化治疗 济医附院内一科 山长平 背景一：发病率增高最快的实体癌 The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. ——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14（2009）. 发病率每年增加6.2%！（美国数据） 重视：5～15%的甲状腺结节是癌！ 美国1989-2008年每年新发病例数 在女性恶性肿瘤中上升惊人！ 在女性恶性肿瘤中上升惊人！ 近30年发病率和死亡率变化 发病率上升的病理类型构成 发病率与乳头状癌大小构成 背景二：复发风险并不小 美国大宗病例统计（53856例） 美国大宗病例统计（53856例） 死亡率及构成最新数据 1950～2004年甲状腺癌发病率增加了310%。 虽然未分化癌几乎全部致死，但乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例的95%。 尽管女性发病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性发病和诊断年龄大于女性。 甲状腺癌与其他肿瘤死亡率下降不同，自1975年以来一直保持稳定。 背景三：诊治现状与规范化指南 甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。 重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。 超声检查和FNA是最主要的诊断方法。 手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。 复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。 目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。 还有许多问题存在疑问和争议。 2010年版NCCN指南更新要点 修订了甲状腺结节的评估方法和步骤 对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能仅依据FNA诊断。 指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学工具，但良性病变却没有显著特征。 增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。 2010年版NCCN指南更新要点 增加了专门的TSH抑制治疗指南页面 由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变得保守，要根据风险分级确定。 另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙(1200mg/天）和维生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。 对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充 如sorafenib (Nexavar?, Bayer)和sunitinib (Sutent?, Pfizer, Inc.)等，可能对转移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。 ATA指南应该予以高度重视 ATA指南由其主导，国际众多专业学会、协会联合完成 美国甲状腺学会（ATA） 美国临床内分泌医师协会（AACE） 美国内分泌学会（ACE） 英国头颈肿瘤医师协会（BAHNO） 欧洲内分泌学会外科分会（EACMFS） 欧洲核医学学会（EANM） 欧洲内分泌医师协会（ESES） 欧洲小儿内分泌学会（ESPE） 国际内分泌外科医师协会（IAES） 拉丁美洲甲状腺学会（LATS） 美国内分泌外科医师协会（AAES） 美国国家综合癌症网（NCCN） 英国皇家医师协会，...... 体现循证医学最新证据和多学科协作原则，相对客观，按照临床实践的问题分类逐个论述，参考性和可操作性强，。 二、DTC的初始治疗方案 1、DTC初始治疗的目标 切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。 最大限度降低治疗相关病死率。 对肿瘤进行精确分期。有助于预后、治疗和随访。 术后适当时机进行碘131治疗。 2、术前分期的作用是什么？ 推荐超声+FNA。对判断预后和指导治疗均重要。 不推荐常规CT、MRI、PET等影像学检查。 也不推荐常规Tg检测。 3、活检确诊的DTC的手术方案 甲状腺全切（近全切）适应证 肿瘤直径＞1cm； 肿瘤对侧存在甲状腺结节； 有头颈部放疗史； 有甲状腺癌家族史； 年龄较大（＞45岁） 3、活检确诊的DTC的手术方案 理由：扩大手术范围可能提高高危和低危患者生存率 一项超过50000名PTC患者的研究表明，甲状腺全切能明显改善＞1cm患者的复发率和生存率