呼吸机相关性肺炎-护理讲稿.pptVIP

呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated?pneumonia，VAP) 傅强 天津市第四中心医院 内容概要 概念 病原学 危险因素 诊断 治疗 预防 概念 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 病原学 早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌 危险因素 诊断方法 金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS) 病原学诊断 临床诊断标准：医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案） 排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：①使用呼吸机48 h后发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a．血细胞10．0×109 /L或4×109/L，伴或不伴核转移；b．发热，体温37．5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c．起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。 敏感性为69%，特异性为75% 临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS) 临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS) 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% 病原学诊断 气管内抽吸物培养：分离细菌浓度≥10 CFU/mL，则可诊断，敏感度为93%、特异度为80% 经气管镜保护性毛刷：≥10 CFU/mL为诊断标准，是VAP最可靠的诊断方法 经气管镜支气管肺泡灌洗 ：≥10 CFU/mL为阳性，其敏感度和特异度为50%～90% 阳性的脓液或血培养结果 多项研究证实，非支气管镜下气管镜气管肺泡灌洗和气管镜保护性毛刷具有与气管镜同样的效果 治疗-抗感染治疗 VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。 应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在24～72 h后即有可能改用窄谱治疗 其他治疗 积极治疗原发病 免疫治疗 营养支持 加强护理工作 加强人工气道的湿化和痰液的引流 预防 预防-患者的体位 抬高患者床头30—45° 预防-患者的体位 VAP发病率 —仰卧 23% —半卧 5% 定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力，如听肠呜音判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以免返流 预防-口腔护理 定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者，宜使用含有0.12-2%氯已定的消毒剂漱口、口腔黏膜、牙齿擦拭或冲洗 预防-遵循无菌原则，及时抽吸气道分泌物 先吸气管插管内，再吸口鼻处 清除气囊上滞留物的方法：需2人配合操作，使患者取头低脚高位或平卧位。 （1） 将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。 （2） 在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊。 （3） 再一次吸引口鼻腔内分泌物。 （4） 如此反复操作2~3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。 预防-加强气道管理 每周更换呼吸机管路 1次 呼吸机管路集水杯中的冷凝水，应及时倾倒 加热湿化器内注入无菌水，开启湿化装置 预防-手卫生 医务人员 的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医务人员在接触患者后手上所带病原菌的量可达 100万~1亿 ，若不洗手极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其 他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP 患者及病原体携带者的隔离 呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特别是多重耐药菌的感染给治疗带来困难，患者病死率高。因此，对MRSA、铜绿假单胞