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中英人寿经代《自我培训课程系列》之《社保医疗保险介绍》 中英人寿经代《自我培训课程系列》之《社保医保知识介绍》 * 经代 培训系统 自我培训课程系列之 课程时间：90分钟 中英人寿经代业务发展部 2006年3月 * 主要内容 课程的主旨 课程的目标 课程大纲 中国医疗保险制度的变革 职工基本医疗保险制度的介绍 职工基本医疗保险费/缴纳方式/分配方式 职工基本医疗保险支付范围 职工基本医疗保险支付标准 职工基本医疗保险不足知多少 * 通过该课程的介绍，使代理人掌握 社会医疗保障体系的相关知识 社保医疗与商业保险的区别 社保医疗与商业保险相互补充 如何通过介绍社保医疗导入商业保险 课程的主旨 * 协助代理人 了解社会医疗保障体系的相关知识 了解社保医疗保障的相关规定 了解医疗保险与商业医疗保险的区别 了解社保医疗保险的不足 课程的目标 * 职工基本医疗保险制度 基本原则： 基本保障、广泛覆盖、 双方负担、统帐结合 基本保障： 基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应， 筹资水平要根据 财政和企业实际 承受能力确定 广泛覆盖： 基本医疗保险制度 覆盖所有用人单位和职工 双方负担： 基本医疗保险费用由单位和 个人共同合理负担 统帐结合： 建立医疗保险 统筹基金：主要支付住院 或 大额医疗费用 个人账户：主要支付本人门诊 或 小额医疗费用 * 基本医疗保险制度介绍 基 本 医 疗 保 险 的 覆 盖 范 围 城镇企业 机关 事业单位 社会团体 民办非企业单位 国有企业 集体企业 外商投资企业 私营企业 * 基本流程 用人单位 参保人员 统筹基金 门诊特定项目 ----（起付标准）---- 普通门诊、急诊 住院费用 ----（起付标准）---- 个人医疗帐户 应税工资的8% 应税工资的2% * 基本医疗保险费 由用人单位和职工共同缴纳 用人单位 缴费比例 职工工资 总额的6%左右 职工个人 缴费比例 本人工资收入 的2%左右 统筹基金 个人账户 70 % 30 % 100 % * 基本医疗保险制度介绍 在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用 在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用 基本医疗保险帐户支付项目 个人帐户 统筹帐户 在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用； 统筹基金起付标准以下的医疗费用； * 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险统筹帐户的支付 起付标准 最高支付限额 支付比例 按上年度本市职工社会平均工资的10%，并根据医疗机构级别分档确定 上年度本市职工社会平均工资的4倍 一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付 统帐结合 –个人账户/统筹基金 * 统筹基金与个人支付比例 不同级别医院报销比例 医院 比例 支付段 一级医院 二级医院 三级医院 统 筹 支 付 个 人 支 付 统 筹 支 付 个 人 支 付 统 筹 支 付 个 人 支 付 起付标准—1万 85% 15% 82% 18% 80% 20% 1万—3万（含） 90% 10% 87% 13% 85% 15% 3万—4万（含） 95% 5% 92% 8% 90% 10% 4万以上 97% 3% 97% 3% 95% 5% * 基本医疗保险制度介绍 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。 2、出诊费、检查治疗加急费等。 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种健康体检。 4、各种预防、保健性的诊疗项目。 5、各种医疗咨询、医疗鉴定。 1、PET扫描、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 3、近视眼矫形术。 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 1、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 基本医疗保险不予支付的医疗项目 服务项目类 非疾病 治疗项目类