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儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童姓名:________ 性别:___ 年龄:____ 年级:____ 出生日期:________ 检查日期:________
儿童主要的问题或困难:
亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。
根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。题中若包括多项，只要有一项符合就算。
从不这样
很少这样
有
时
候
常常如此
总是如此
一、
前庭功能
1
特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
5
4
3
2
1
2
喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
5
4
3
2
1
3
虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
5
4
3
2
1
4
行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5
4
3
2
1
5
手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
5
4
3
2
1
6
俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。
5
4
3
2
1
7
爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
5
4
3
2
1
8
不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
5
4
3
2
1
9
喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
5
4
3
2
1
10
经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
5
4
3
2
1
11
表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。
5
4
3
2
1
12
分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
5
4
3
2
1
13
对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。
5
4
3
2
1
14
组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
5
4
3
2
1
二、
触觉防御
15
对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
5
4
3
2
1
16
害怕到新场合，常常不久便要求离开。
5
4
3
2
1
17
偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
5
4
3
2
1
18
害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
5
4
3
2
1
19
容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
5
4
3
2
1
20
看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
5
4
3
2
1
21
严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
5
4
3
2
1
22
早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
5
4
3
2
1
23
容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
5
4
3
2
1
24
常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
5
4
3
2
1
25
换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
5
4
3
2
1
26
独占性强，别人碰他的东西常会无缘无故发脾气。
5
4
3
2
1
27
不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
5
4
3
2
1
28
过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
5
4
3
2
1
29
怕玩沙土、水，有洁僻倾向。
5
4
3
2
1
30
不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。
5
4
3
2
1
31
对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
5
4
3
2
1
32
听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。
5
4
3
2
1
33
过分安静或坚持奇怪玩法。
5
4
3
2
1
34
喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。
5
4
3
2
1
35
内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。
5
4
3
2
1
三、
本体感
36
穿脱衣裤、拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。
5
4
3
2
1
37
顽固，偏执，不合群，孤僻。
5
4
3
2
1
38
吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
5
4
3
2
1
39
语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
5
4
3
2
1
40
懒惰，行动慢，作事没有效率。
5
4
3
2
1
41
不喜欢翻跟头、打滚、爬高。
5
4
3
2
1
42
上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股。
5
4
3
2
1
43
上幼儿园(大、中班)仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或荡秋千。
5
4
3
2
1
44
对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
5
4
3
2
1
45
不善于玩积木、组合东西、排球、投球。
5
4
3
2
1
46
怕爬高，拒走平衡木。
5
4
3
2
1
47
到新的陌生环境很容易迷失方向。
5
4
3
2
1
四、
学习能力（6岁以上填）
48
看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。
5
4
3
2
1
49
阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颠倒。
5
4
3
2
1
50
不专心，坐不住，上课常左右看。
5
4
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