医院医疗质量检查标准(2017版).docVIP

亳州市人民医院临床科室医疗质量管理实施细则（ 2017 版） 项目 质控内容 检查内容 扣分标准 分 值 要求 得分 5 科室负责人按照规定参加各类会议并有会议 （科周会） 记录， 及时传 查科室会议记录内容与参加 无资料扣 5 分，部完 1 每周一次 达会议精神，并能结合自己科室特点布置任务。 人员。 善扣 2 分。 2 科室病历书写规范管理 查科室自查病历及培训资 料。 无资料扣 5 分，不完 善扣 2 分 5 自查每月一次，培 训每季度一次 无资料扣 5 分，不完 5 每季度有对重点疾 3 科室重点疾病和重点手术管理 查看科室管理和数据分析资 料。 善扣 2 分 病关于出院人次、 费用控制等方面分 析。 4 科室有规章制度和各级各类员工岗位职责， 医疗质量和医疗安全的核 心制度有培训记录。 查看科室资料。 无资料扣 6 分，不完 善扣 2 分 5 有培训、考试每年 1-2 次 5 科室有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 科室医师是否熟悉相关内 容，有定期更新并考核。 无资料扣 5 分，不完 善扣 2 分 5 每年定期更新并每 季度考核 1 次 6 医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应 等，各种应急预案建立组织，进行培训和记录资料 查看科室资料。 无资料扣 5 分，不完 善扣 2 分 5 培训记录每年 1-2 次 7 业务学习和科室“三基三严”是否按时学习培训，有计划、有签名、 课件、简要及培训考核结果。 1、查科室业务学习和“三基 三严”培训资料。 无资料扣 5 分，不完 善扣 2 分 8 业 务 学习 每 周 一 次，三基三严培训 考核每季度一次 1、有科室管理小组名单，有 无资料扣 8 分，不完 8 每月一次，每季度 年度工作计划与质量评价指 总结一次 善扣 4 分 8 质控小组活动记录是否按时记录，查出问题、是否有整改措施。 标； 2、查科室质控活动记录（每 月一次），及时记录更新。 1. 查科室相关制度 无资料扣 8 分，不完 8 有相关制度、有记 9 科室有双向转诊制度并开展双向转诊服务，实现分级诊疗救治。 2. 查科室转诊病人登记，并 对转诊结果有总结分析与效 善扣 4 分 录本，每季度有分 析 果评价。 1 值班 实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接， 检 查 无 相 关 核 心 制 10 注意双签、治疗 交接 并有记录，危重病人床旁交接（询问病人及病人家属） 度，该项不得分；对 组交班和病危、 班制 1.科室安排值班表，一份留科室，一份交医务部； 1、查科室值班表 术后患者的交班 该核心条款未执行的 度 2.值班医生必须具备注册执业医师条件，并取得医院处方权； 2、一线和二线医师是否在岗 一处扣 3 分。 3.值班实行三线医师负责制，一线由住院医师或以上资格人员担任； 3、查交班本，新入院几人， 二线由主治医师或以上资格人员担任； 三线由主任、 副主任医师担任。 危重患者几人，死亡人数； 要求一线和二线医师必须坚守岗位，三线医师实行听班制； 4、查交班内容是否对应交 4.值班医师对新入院的病人要逐一交班，各治疗组的危重、手术病人 班，是否双签名，记录是否 必须进行交接，危重病人要床旁交接班； 清楚完整； 5.交接班记录时应详细记录病人信息、病情变化和需注意的问题。 三级 1、科室治疗组成员是否符 科主任或副主任医师查房每周 1-2 次； 主治医师负责本治疗组，应每 10 及时而有内涵 检 查 无 相 关 核 心 制 医师 合三级医师制度； 度，该项不得分；对 日查房 1 次，住院医师查房每日至少 2 次。住院医师对科室在患者入 查房 2、查病程三级医师查房记 院后 8 小时内完成首次病程记录， 并对分管的床位病人病情进行跟踪 该核心条款未执行的 制度 管理； 录； 一处扣 3 分。 1.主治医师查房主要负责本治疗组病员的具体诊疗工作， 应每日查房 4、病程记录内容、病情分析 一次； 记录和重要医嘱更改记录。 2.主任医师或副主任医师查房主要解决科室疑难病人、 新入院和危重 病人的诊疗及大手术和特殊检查、治疗等，应每周查房 1-2 次； 午后和夜间查房由住院医师和值班医师对全病区的病人进行一般巡 视，对病情发生变化的及时作出处理。 10 最好每周 1 次， 疑难 1、科室定期由科主任主持疑难病例讨论，每周 1 次；临时病例则根 1、科室危重病人登记本与 检 查 无 相 关 核 心 制 /危 据病人情况随时进行讨论； 交接班本对应检查； 度，该项不得分；对 至少每月 2 次 重病 1.对入院 3 天以上诊断不明确、 诊断明确但临床少见或危重病人紧急 2、查疑难 /危重病人讨论本， 该核心条款未执行的 例讨 抢救后疗效不佳或在诊治过程中有较重教学意义者都必须