三叉神经痛病因学与外科治疗发展回顾和展望.docx

三叉神经痛病因学与外科治疗发展回顾和 展望 【摘要】通过对原发性三叉神经痛病因学和相应的 外科治疗方法发展历史的回顾与展望，总结主要外科治疗的 优势和弊端，希望激发三叉神经痛外科治疗的突破和创新。 【关键词】三叉神经痛；病因；外科治疗 三叉神经痛（trigeminal neuralgia, TN）是一种在头 面部三叉神经分布区域出现的短暂而反复疼痛发作的疾病， 疼痛发作时剧烈忍受，严重影响病人的日常生活。典型的TN 表现为：疼痛为突发突止，每次发作持续数秒至数分钟；性 质可为闪电样、针刺样、火烧样或刀割样剧痛；疼痛发作存 在间歇期；疼痛具有明确的扳机点或明确的诱发动作。据报 道，其发病率约为180/10万人[1],随年龄增长而升高。然 而TN的病因至今仍不明确，目前被人们所认识的包括肿瘤 因素、血管压迫、病毒感染、多发性硬化、长期慢性刺激（如 牙痛、副鼻窦炎）等。根据不同的原理，诞生了多种不同的 治疗方法，而各种方法疗效却良莠不齐，有的甚至在临床中 逐渐被淘汰（早期的一些神经毁损性的治疗方法）。 1.病因学和外科治疗发展回顾 1. 1传统治疗治疗和理念 从病因学角度可分为原发性三叉神经痛和症状性三叉 神经痛两类［1］。原发性三叉神经痛病因复杂，发病机制至 今不明。为人们所认识的可能病因有病毒感染、多发性硬化、 机械性压迫（血管、颅骨、硬膜）、血管硬化、长期慢性疾 病（牙痛、呀合功能紊乱等）［2-3］。早期人们对于治疗三 叉神经痛的非药物性方法几乎都是毁损性的治疗，如无水酒 精注射，周围支撕脱等，因为都能在一定程度上起到缓解症 状的效果。三叉神经后根部分切断术也是一种毁损性的术 式，能够根治几乎所有病因引起的三叉神经痛。事实上，外 科手术对神经的毁损主要包括中枢段（三叉神经脊束核）、 后根、半月节、周围支等三叉神经传导通路的几个节段。中 枢段的操作理论上能取得好的疗效，但因实际操作复杂，风 险较高，不确定因素较多，而导致可行性不高，目前已被淘 汰。半月节以下的毁损（如射频热凝术、周围支撕脱术等）, 普遍具有高复发性及并发症高频发生的弊端，使其不作为首 选术式。后根的毁损手术早期采用颖下入路。该法虽然相对 安全，但由于不能对三叉神经节前部分进行探查，往往会遗 漏重要病因，使其有效性较低、复发率较高，在显微技术还 不够成熟的年代，较难保留面部感觉和容易损伤运动支，最 终该术式逐渐Dandy术式取代。而目前所指的PSR特指经 Dandy改良后的后根部分切断术（partial sensory root rhizotomy, PSR）,因此又称Dandy术式，这种方法采取枕 下入路，操作相对复杂，风险相对要高，但止痛效果绝对肯 定，复发率较低，被人们所接受。随着显微技术的日趋成熟, 该法治愈率和安全率日渐升高。但由于同样是毁损性治疗， 且是在节后部分，对运动支及眼支的保护向来都是人们所关 注的重要问题。 1. 2 微血管减压术(microvascular decompression, MVD) 在非毁损性外科治疗领域的研究中，最公认的为微血管 减压术。其理论依据最早可追溯到上个世纪初Cushing最先 提出的机械性压迫的致病假说。1934年Dandy[4]首次提出 血管因素可能是引起三叉神经受压及功能紊乱的原因，并认 为绝大多数与动脉有关。从机械压迫的角度诠释了引起三叉 神经痛的另一种病因学说，即血管压迫学说(microvascular compression, MVC)O Broggi G⑸等对 250 例 TN 患者手术 时发现均有血管压迫。从此，人们对三叉神经病因学及治疗 关键开始转移至后根，尤其是后根与血管的关系。此后， Jannetta及后人又以大量血管减压成功的案例无数次向世 人验证血管压迫学说这一伟大发现，并于1976年正式提出 微血管减压手术[6-8],即血管神经分离，达到降压目的。 并指出最应该减压的部位为三叉神经进入桥脑区(root entry zone, REZ),即神经后根进入脑干前的5?10mm的一 小节区域，也是最有可能引起发病的作用部位。至此，对于 三叉神经的治疗方法人们的主流观念从毁损性手术已逐渐 转移至血管减压术。由于这种非毁损性的外科治疗方式具有 高治愈、安全、低复发率的特点，其疗效至今仍备受人们的 青睐，相比早前的其他术式近乎默认为治疗的‘金标准”。 之后人们对三叉神经的认识又有了新的拓展，从病理 学、病理生理学等方面研究三叉神经发病机制已经成为一种 趋势。虽然多数的患者神经后根附近存在血管压迫三叉神经 的现象，许多人也因此认为这种机械性的作用可能是最终病 因，但它究竟通过何种机制引起症状？有的学者提出了三叉 神经发病的中枢论。有人通过脑电图发现TN患者疼痛发作 时，可记录在中枢可记录到痫样放电，认