颅脑外伤与护理常规.pptVIP

诊断：病史及临床体征 注意询问是否有颅压增高症的病史或由慢性脑疝转为急性脑疝的诱因。颅压增高征患者神志突然昏迷或出现瞳孔不等大，应考虑为脑疝。颅压增高病人呼吸突然停止或腰椎穿刺后出现危象，应考虑可能为枕骨大孔疝。 诊断小脑幕切迹疝的瞳孔改变应注意下列各种情况： （1） 病人是否应用过散瞳或缩瞳剂，是否有白内障等疾病。 （2） 脑疝病人如两侧瞳孔均已散大，不仅检查瞳孔，尚可检查两眼提睑肌肌张力是否有差异，肌张力降低的一侧，往往提示为动眼神经首先受累的一侧，常为病变侧。 （3） 脑疝病人两侧瞳孔散大，如经脱水剂治疗和改善脑缺氧后，瞳孔改变为一侧缩小，一侧仍散大，则散大侧常为动眼神经受损侧，可提示为病变侧。 （4） 脑疝病人，如瞳孔不等大，假使瞳孔较大侧光反应灵敏，眼外肌无麻痹现象，而瞳孔较小侧提睑肌张力低，这种情况往往提示瞳孔较小侧为病侧。这是由于病侧动眼神经的副交感神经纤维受刺激而引起的改变。 （5） 腰椎穿刺 脑疝病人一般禁止腰椎穿刺。即使有时腰椎穿刺所测椎管内压力不高，也并不能代表颅内压力，由于小脑扁桃体疝可以梗阻颅内及椎管内的脑脊液循环。 （6） CT小脑幕切迹疝时可见基底池（鞍上池）、环池、四叠体池变形或消失。下疝时可见中线明显不对称和移位。 （7） MRI：可观察脑疝时脑池的变形、消失情况，直接观察到脑内结构如钩回、海马旁回、间脑、脑干及小脑扁桃体。 请在此输入您的标题 在此编辑标题 护理诊断1：脑疝 与脑外伤导致的颅高压有关 护理诊断2：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关 护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系） 护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关 护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长 期卧床有关 护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关 在此编辑标题 护理诊断2：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关 护理措施： ①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 ②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 ③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 ④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。 ⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。 ⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。  在此编辑标题 护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿、消化系及颅内感染） 护理措施： 定时监测体温，以及时发现体温变化； 保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理、严格无菌操作； 加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察大小便的颜色、性状和量； 体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药； 给予敏感抗生素抗感染治疗。 在此编辑标题 护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 护理措施： 压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位； 废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。让患者能活动的肢体做主动运动。 在此编辑标题 护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关 护理措施： ① 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方； ② 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。 在此编辑标题 护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关 护理措施： ①做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。 ②大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 ③协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 ④随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅 ⑤意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 ⑥严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。 2016 * * 脑外伤术后护理诊断及措施 46床，路茸，女，76岁，诊断：1.脑疝形成 2.左侧基底节区，额叶，顶叶脑出血，破入脑室。因摔伤后神志不清半小时余，于2015年12月28号14：53平车推入内一课，入科时神志不清，T：36.5℃，P：102，R：21，BP：150/80，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.5mm，对光反射迟钝，ct提示：左侧基底节区，额叶，顶叶脑出血破入脑室，患者既往有心脏病，脑梗赛病史，给予吸氧，