阜阳大学生医疗保险医疗费用结算办法.DOCVIP

PAGE PAGE 3 阜阳市大学生医保医疗费用审批表 姓名 性别 年龄 学生证号 医保号码 所在院校、系、班 治疗医院 诊断结论 发票张数 住院日期 年 月 日至 年 月 日 医疗总费用 所在班级班主任意见： 签章： 年 月 日 校医保办初审意见： 签章： 年 月 日 市医保中心审核意见 治疗医院 医院等级 年度医保基金已支付金额 本次医疗总费用 不列入医保支付的费用 列入医保支付的费用 其中：门槛费 个人支付费用 医保基金支付费用 医保基金支付金额： 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ） 经办： 复核： 年 月 日 市医保中心主任审批意见： 年 月 日 阜阳市大学生医疗保险校外转诊治疗审批表 所在院校： 姓 名 性别 出生年月 所在系、班 医