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PAGE PAGE 1 安徽省影像诊断医疗质量控制标准（讨论稿） 总分：400 分；合格分值：二级医院，≥320 分；三级医院，≥360 分 1．影像科管理要求（100 分） 2．医学影像科基本配置要求（100 分） 3．医学影像检查操作规范及医学图像质量控制标准（100 分） 4．影像诊断报告书写规范与质量（100 分） 影像科管理要求（100 分） 评价项目 分值 评价要点和标准 评价方法 1．依法执业执行、医学 相关法律、法规情况 10 ? 贯彻落实各项法律法规，依法取得相 关许可，严格按照影像诊疗科目执业， 各项服务项目符合国家法律法规。 ? 相关的法律、法规《中华人民共和 国执业医师法》、《医疗事故处理条 例》、《放射性同位素与射线装置安 全和防护条例》等。 ? 查看《医疗机构执业许可证》； ? 根据执业范围核对开展影像诊断检查项目情况，酌情扣分； ? 检查科室人员是否了解相关的法律、法规，视了解的情况，酌 情扣分； ? 检查科室人员是否了解辐射事故应急处理流程及辐射事故的 报告流程 具体内容参考《放射科管理规范与质控标准（2017 版）》第一章。 2.学科设置 10 医院应有独立设置的医学影像科或放 射科。 ? 查看医院相关文件。 ? 现场查看医院影像科设置情况（包括人员资质、警示标志等） 具体内容参考《放射科管理规范与质控标准（2017 版）》第一章。 3．科室规章制度 5 5 5 5 ? 根据国家有关规定和本院相关规章制度，建立健全各项规章制度。 ? 学习制度。 ? 疑难病例随访。 ? 危急值报告。 ? 查看科室规章制度是否完整以及各项规章制度的执行情况，根据情况酌情扣分。 ? ①查阅科室学习制度，无定期学习制度，此项不得分。 ②查阅科室学习记录本。学习时间要求每周不少于1 次，每次不少于1 小时。学习记录无或不完整酌情扣分。 ? ①科室须制定疑难病例随访与反馈制度，须有病例分析与讨论记录。若无此制度，该项不得分。②科室须有专人负责并定期召开疑难病例分析与讨论会，疑难病例分析与讨论会须由科主任或副主任医师以上人员主持。若无此项制度扣5 分。每月会议不少于1 次，每少1 次扣1 分。③以上资料记录是否完整。无记录或记录不完整及规范，酌情扣分。 ? ①科室须制定危急值报告制度，若无危急值报告制度此项不得分。 ②查看危急值报告记录本。若记录不完整、不准确，根据情况酌情扣分。 4．专业人员从业资格条件及准入管理 20 从事专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格。人员准入符合相应的条件，应在本人所具有的资质范围内执业，不得超范围。 现场查验相关人员资格证件： ? 独立从事临床影像诊断和介入诊疗的医师应必须提供《医师资格证书》、《医师执业证书》、《住院医师规范化培训合格证书》；如发现所需证书不齐全者，属非法行医，应追究医院的相关法律责任。 ? 影像科技术及工程维修人员应取得医学影像技士或技师以上职称，独立操作大型影像科设备必须具有相应技术上岗证。 ? 影像科护士应取得执业护士资格。 （该部分内容以影像质控网站在线填写信息为基准进行现场 查验） 5．岗位职责 10 包括各级医师、技师、护士岗位职责。 科室工作人员应当熟悉并认真恪守本岗位职责。 ? 检查工作人员职责，缺一项岗位职责，扣1 分。 ? 查看24 小时排班表，如发现工作人员职称与岗位所需要求不符者，此项不得分。 ? 抽查各类人员对岗位职责的熟悉掌握情况，岗位职责掌握不到位扣1 分。 6.各级医师、技师、护士档案 5 建立科室医师、技师、护士个人及相应医疗技术管理档案。 无医师、技师、护士个人档案扣5 分，资料不完善或未及时更新，每一例扣1 分。 7.患者安全目标 10 5 ? 防范意外伤害与处置突发事件应急预案（主要针对辐射事故和对比剂不良反应）。 ? 患者的知情同意权 ①未建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案扣5 分，无记录扣2 分，处理不到位每次事件扣1 分。 ②科室无紧急意外抢救设备与药品扣5 分，设备与药品无专人管理扣3 分，发生紧急事件无记录扣2 分。 ? 科室应制定影像检查及介入诊疗的知情同意书。每少一项扣1分。 8.开展质量控制 10 成立以科主任为第一负责人的科室医疗质量与安全小组，有工作职责、年度工作计划和活动记录。应有一名专职或兼职质量管理人员负责日常工 作。 未成立科室质量控制小组此项不得分，无质控活动记录扣5 分； 现场查看质控记录，每月应至少开展1 次质控活动，每少1 次扣1 分。 二、医学影像科基本配置要求（100 分） 评价项目 分值 评价要点和标准 评价方法 1．检查室条件 30 影像科诊疗部门基本布局要求（包括候诊区、诊疗区、机房选址、设备配置、机房面积、诊断报告室、注射观察室、介入手术室等）参考《放