四川省建筑施工企业安全生产标准化考评申请表.docVIP

PAGE ８ PAGE 6 附件1： 受理编号： 受理时间： 四川省建筑施工企业安全生产标准化考评 申 请 表 企业名称（章）： 填报日期：　 年　　月　　日 填 表 说 明 一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 二、受理编号、受理时间由受理申请的考评单位填写。 三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。 承 诺 书 本单位承诺，在申请四川省建筑施工企业安全生产标准化考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。 本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级： □一级 □二级 □三级 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日 一、建筑施工企业基本情况 企业名称 企业地址 邮政编码 工商注册地 营业执照 注 册 号 经济类型 设立时间 联系人 职务 手机号码 电 话 传真 电子邮箱 安全生产许可证编号 企业资质 等级及批 准 时 间 主项： 增项： 企业法定代表人 职务 职称 企业分管安全生产 副经理 职务 职称 安全生产管理机构 负责人 职务 职称 安全生产管理机构名称 专职安全生产管理人数 近三年来的安全生产 业绩和事故情况 安全生产奖励情况： 安全生产事故情况： 附件2： 施工企业安全生产评价汇总表 评价类型：□市场准入□发生事故□不良业绩□资质评价□日常管理□年终评价□其他 企业名称： 经济类型： 资质等级： 上年度施工产值: 在册人数： 评 价 内 容 评价结果 零分项 （个） 应得分数（分） 实得分数（分） 权重 系数 权加分 数（分） 无施工项目 表A-1 安全生产管理 0.3 表A-2 安全技术管理 0.2 表A-3 设备和设施管理 0.2 表A-4 企业市场行为 0.3 汇总分数①=表A-1~表A-4加权值 0.6 有施工项目 表A-5 施工现场安全管理 0.4 汇总分数②=汇总分数①X0.6+表A-5X0.4 评价意见： 评价负责人(签名) 评价人员 (签名) 企业负责人(签名) 企业签章 年 月 日 企业在建项目汇总表 号号 项目名称 项目所在地 项目规模（层数面积）或工程造价（万元） 开工时间及 形象进度 项目负责人姓名、安全生产考核合格证书编号 专职安全员姓名、安全生产考核合格证书编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 建筑施工企业名称：（盖章） 在建项目个数： 填报时间：