中美颈动脉内膜剥脱术（CEA）的发展现状及前景.pptVIP

中美颈动脉内膜剥脱术（CEA）的发展现状及前景 张勤奕 北京安贞医院 教授 中美脑中风协作组 中国区组长 CEA在美国的历史 1953年首例CEA实施，但术后情况未做报道； 1954年成功实施1例CEA； 1960’s-1980’s随着外科技术和对脑血管病变的认识不断提高，CEA例数逐渐上升，美国的卒中死亡率逐渐下降（见曲线图）； 1990年-1998年以后CEA手术量持续大量增加,与此同时，NASCET，ACAS，ACST，ECST等大型试验证实：对于重度颈动脉狭窄，CEA的效果优于药物治疗。CEA成为治疗颅外段颈动脉狭窄病变的“金标准”； 1998年以后，美国对CEA的手术标准进行了严格规范，手术风险随之降低； CEA例数持续增加，至2004年，年实施20万例左右； 2010年，ACST-1试验再次证实了无症状患者实施CEA10年后的有效性； 目前，CEA成为美国三大常见手术之一。 CEA在美国的历史——CAS的出现对CEA的影响 1990’s颈动脉支架成型术 (CAS) 被引入； 2000年 脑保护装置的应用，使得CAS的结果可与CEA相媲美； 一系列随机化对照试验，如SAPPHIRE，EVA-3S，SPACE等，其中一些矛盾的结果引起了广泛的争论， 近期公布的ICSS试验再现二者伯仲纷争； 2010年备受众多学者期待的CREST试验结果公布：CEA和CAS在治疗颈动脉粥样硬化和预防脑卒中、心肌梗塞和死亡方面的效果相当 。只是CAS八到十年后的效果还不清楚，其远期疗效还有待进一步证实。 CEA在美国的现状 美国拥有3000-5000名能够开展CEA的医生 无论医生还是患者，大多数了解CEA手术并对其效果持信任态度 筛查体制比较健全，所有中老年人都会定期接受颈动脉超声筛查，能及时发现病变患者并实施CEA避免中风发作 CEA training in USA a. Undergraduate University - 4 years b. Medical School – 4 years c. General Surgery Residency – 5 years (at least 50 vascular cases) d. Vascular Surgery Fellowship – 2 years (at least 200 vascular cases, at least 35 CEA) e. Surgeons who perform 25 CEA/yr have better outcomes CEA在中国的历史 开展较晚，上世纪末个别单位才开始实施。 2001年第六届全国血管外科会议统计结果显示， 1995－2000年，5年内全国的CEA例数不足200例。 近几年，?开展CEA的单位才有所增加，但仍屈指可数。 CAS与CEA起步几乎在同一个时期，因简单微创、便于操作等优点，加上CAS的经济利润较大，CAS的开展、普及甚至超过了CEA。 CEA在中国的现状 能够开展CEA 的医生和医院寥寥无几 很多医生不了解CEA，甚至对其有效性持怀疑态度 年手术例数尚不足千例 颈动脉筛查没有列入常规体检项目，许多医院开展不规范，大部分就诊的都是晚期病变患者，CEA难度增加，推广更加困难 中美脑中风协作组自2002年开始致力于在中国推广CEA，目前已在全国成功实施千余例CEA，且结果全部符合美国AHA的手术标准 CEA在中国的现状 手术指征 无症状患者 对于狭窄60%且100%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术，但须结合患者的合并症情况，预期寿命及其它个人因素来对手术患者进行严格的选择，还要全面评估其它的可以治疗的中风原因。手术须由围手术期致残率和死亡率＜3%的外科医生来实施。 手术指征 有症状患者 对6个月内有过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率＜6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA）。近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。这些具体情况包括年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度。当狭窄程度＜50%时，则不是CEA的手术指征。 当有TIA或脑卒中发作史的患者具有CEA的手术指征时，建议应在2周内对其施行手术。 对于有症状且颈动脉狭窄程度非常严重（＞70%）的患者，其病变处于外科手术不可及的部位，或其临床状况会大大增加手术的危险性，或者存在其它一些特殊情况，如放射治疗诱发的再狭窄或CEA后再狭窄，这时应考虑采取CAS。CAS应由围手术期卒中发生率和病死率﹤6%的医生