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PAGE 1北京桂馨慈善基金会 地 址: 北京市朝阳区东三环中路39号 PAGE 1 电 话: 86-10-5900 4761 / 62 建外SOHO 17号楼1101室 传 真: 86-10-5900 4762转818 邮 编: 100022 桂馨科学实验工具箱申请表 填表说明：请如实且完整的填写以下内容，如存在资料填写与事实不符等情况，将取消申请资格。 1）贵校对本项目的项目内容是否已经清楚？ 2）本项目对申请学校的要求是否已经清楚？ 3）是否能够按照项目要求配合相关工作？ ____________ 学校名称 校长姓名 联系电话 学校地址 邮编 科学课老师姓名 性别 民族 职称 出生日期 是否为专职 ?是 ?否 手机 QQ 学历 电子邮箱 身份证号 以下表格内容由申请人填写，可根据实际情况增加或减少，请务必详细填写，谢谢！ 教学经历 年 月 ~ 年 月 任课内容 培训经历 年 月 ~ 年 月 培训内容 学校基本情况概述（包括但不限于学校发展历史、基础设施、办学状况、发展目标、师生情况等）(200字以内) 2、请简要概述学校科学教育情况（包括但不限于师资力量、教师兼专职情况、科学课开设情况等） 3. 请简要概述学校科学教育硬件设施情况（实验室情况、实验器材情况、使用情况等） 4.请简要概述自己的教育背景、所获荣誉及工作经历（200字以内） 5、请简要叙述您在上述工作经历中所承担的角色、日常工作内容、取得的成效以及心得。（200字以内） 6、在参加了桂馨科学教师培训后有什么收获？如何将收获运用在实际科学课教学中的？课堂产生了有哪些变化和改进？（300—500字）可提供相关图片或视频资料，通过邮件以附件的形式发送。 7、请简要描述您申请桂馨科学实验工具箱及教辅材料的原因；（200字以内） 8、请提交详细完整的桂馨科学实验工具箱及教辅材料使用计划；（包括使用方式、使用频率、使用对象、预计可能出现的问题及解决方式、预期达到的效果等） 9、请学校提供相关照片（10张以上，照片格式，勿放在word文档里），包括校园（校门、教学楼、操场、宿舍、学校设施），科学课上课情形，学校科学实验室或仪器室等照片。请以单独附件形式和申请表一并传回基金会。 学校意见 单位名称___________________________（公章） 校长签字： 日期：