永城城公共自行车租车卡申请表-昌邑公共自行车.docVIP

昌邑市公共自行车租车卡申请表 重要提醒：请您在填写本表前认真阅读城市公共自行车办卡需知、租用合约及其 各项管理制度，并如实填写本表。填写内容要真实详尽，字迹要清晰工整。 租车卡类型： A普通市民IC卡□ 基本资料 ： 姓 名 性 别 出生日期 年　 月 　 日 证件名称 身份证□ 军官证□ 士兵证□ 护 照□ 港澳台胞证□ 其 他□ 证件号码 是否本地 是□否□ 单位或住址 联系电话 手机 健康状况 有无妨碍独立乘用自行车的疾病或肢体缺陷 有 □ 无 □ 临时联系人（18-65周岁） 与您的关系 配偶□ 子女□ 父母□ 亲戚□ 其他□ 姓 名 单位或住址 联系电话 手机 申请人声明： 本人已阅读、了解并自愿遵守《昌邑市公共自行车租用合约》及相关管理规 定，昌邑市公共自行车管理服务机构工作人员也给本人详尽解释了合约的使用条 款、免责约定及相关管理规定。无论本申请获批与否，本人均同意此申请表及所 附文件、信息由市公共自行车管理机构留存。 申请人（签名）： 年 月 日 以下由发卡单位填写： 租车卡号码： 收款收据编号：