稳定型冠心病的规范化治疗.ppt

稳定型冠心病的规范化治疗 武汉大学人民医院心内科 稳定型冠心病 是指具有稳定型心绞痛症状的冠心病 稳定型心绞痛多由冠心病引起，同时甲亢、贫血、肥厚性心肌病、梅毒性主动脉炎、严重瓣膜病也可以引起 治疗目标 主要目标： 预防心肌梗死、心力衰竭及死亡，延长寿命 次要目标： 减轻心绞痛症状，减少缺血发作，改善生活质量 治疗策略 一 控制危险因素 二 药物治疗 三 再血管化治疗 CAD的危险因素 年龄 吸烟 高血压 糖尿病 高胆固醇血症 家族史 C反应蛋白 不良生活方式 可控制的危险因素 1.控制血压 2.控制血脂： 3.控制糖尿病： 4.低盐（3~5g/d)、低脂饮食 5.限酒，戒烟 6.加强体育锻炼，控制体重 7.保持心态平和 焦虑、抑郁、情绪激动往往是CAD的导火索！ 药物治疗 目的： ? 预防心肌梗死和猝死，改善预后 ? 减轻症状和缺血发作 ? 改善生活质量 减少心血管事件和改善预后的药物 1.1 抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷） 1.2 ?阻滞剂 1.3 他汀类 1.4 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 1.5 血管紧张素II受体拮抗剂 （ARB) 抗血小板药物 阿司匹林： ? 可以显著降低冠状动脉疾病患者血栓性事件的风险 CAD的治疗指南示：所有急性和慢性缺血性心脏病患者，无论有无症状，无用药禁忌症者都应常规服用阿司匹林（75~325mg/d）治疗 目前国内普遍使用剂量为100mg/d BMJ 1999;318 他汀类药物随着LDL-C的降低，冠心病事件进一步降低 降低 LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响 HOPE、EUROPA、PEACE 主要研究终点 雅施达治疗显著降低冠心病血管重建患者联合终点事件*发生 改善预后的药物治疗建议 Ⅰ类： 无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A） 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60 mmol/L（100 mg/dl）（证据水平A） 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A） 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（证据水平A） 改善预后的药物治疗建议 Ⅱa类： 有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI（证据水平B） 对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B） 有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率2％）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07 mmol/L（80 mg/dl）（证据水平A） Ⅱb类： 糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B） 减轻症状、改善缺血的药物 减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用 目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类： β受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 其他治疗药物 代谢性药物：曲美他嗪（trimetazidine） 尼可地尔：尼可地尔（nicorandil） 减轻症状、改善缺血药物治疗建议 Ⅰ类： 使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B） 使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血 当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物 当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平B） 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平B） 减轻症状、改善缺血药物治疗建议 Ⅱa类： 当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生（证据水平C） Ⅱb类： 可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B） 尼可地尔对冠脉的作用 万爽力--独特的代谢作用机理 部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化, 促进葡萄糖氧化, 利用有限的氧产生更多ATP, 增加心脏收缩功能 减少缺血再灌注时细胞内离子改变:减少酸中毒,减少钙离子过载 增加细胞膜磷脂的合成 万爽力 曲美他嗪（万爽力