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建筑垃圾处置许可证申请表 （ ）第 号 申请单位 （盖 章） 法人代表 填表时间 湖南浏阳制造产业基地管委会城管中队 制 填 表 说 明 1．填报内容应当客观真实。 2．表中“申请单位名称”是指申请单位经工商行政管理部门注册批准的名称。 3．表中“建筑施工许可证号”是指建设行政主管部门发放的建设施工许可证号，须提交原件复印件。 4．表中“工地地址”请准确填写，具体到路、街、号。 5．表中“运输车辆”应当根据机动车行驶证如实填写。 6．本表须用钢笔或签字笔填写。 7．本表填写可参照样表。 提 供 资 料 1．建筑垃圾处置计划方案，内容包括建筑垃圾种类、数量和消纳、处理方式。 2．与消纳、处理单位和承运单位的协议或者合同。 3．运输车辆的资料、数量。 4．工地出口硬化及防污设施设置情况的照片资料。 电话 地址：湖南浏阳制造产业基地管委会办公大楼513室 建筑垃圾处置许可证申请表 建设工地 名 称 建设施工 许可证号 工地 地址 负责人 电 话 施工单位 名 称 负责人 电 话 申请处置消纳场所 建筑垃 圾种类 施工工程渣土 拆除建（构）筑物垃圾 装修垃圾 运输单位 名 称 负责人 电 话 运输车辆（台） 车辆吨位 日运量 拟承运时限 施工现场基本情况 1．建筑施工现场的进出路口硬化 □ 2．车辆冲洗设施（含沉砂井、排水沟） □ 3．不低于1.8米高围墙 □ 4．施工外运量 立方米 行驶路线 经办人 联系电话 日期 附 属 材 料 共 件。 现 场 勘 查 意 见 勘查人员： 日期： 年 月 日 城 管 办 初 审 意 见 主 管 部 门 批 准 意 见 备注 核准准运证号NO： 至NO： 共 个 附表一： 建筑垃圾运输车辆核准表 序号 车牌号 车辆 型号 车辆 颜色 载重量 密闭 类型 许可证号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 勘查人： 日期： 年 月 日