课件：三季度护理不良事分析.pptVIP

2013年8月1日，患者入院第7天，中午患者诉小便困难，遵医嘱为患者保留导尿，引流出约200ml尿液。半小时后自尿管内流出血尿，立即请示医生，遂拔除尿管。后患者可自行小便，但尿中带血，于晚上22时，仍为血尿，家属强烈要求出院。 原因分析及改进措施 尿管做为临床上最普通的管路之一，未引起临床护士及护士长的重视。 前三例病人均发生在监护室内，监护室的护士管理仍有缺陷。 加强对人员的管理和培训，对尿管可能引起的不良反应要有良好的学习。如尿液潴留可能引起的不良反应，如膀胱输尿管反流，导尿管-尿道间隙溢尿甚至出现严重的生命体征。 原因分析及改进措施 尿管插入后尿道出血，此例病人因此纠纷。原因：一可能为病人先天性尿道畸形。二操作不当，尿管插入过浅，过早的固定以致于气囊对尿道压迫所致出血。 操作流程一定规范，严格按照流程进行。科室要对常用的操作要考核，对常见不良反应要有预防措施。 三、脱管 护士在为病人做头部引流管挤压时，不慎导致血肿腔引流管脱出，立即报告医生给予更换，重新置管。 原因分析及改进措施 护士为新定科人员，对业务不熟练。 责任心不强，粗心导致。 科室应对常见的管路进行培训，对常见的脱管原因做出分析，并培训护理人员，考核合格后方可上岗。 四、查对错误 2013年8月12日，护士为病人换液体时，床号姓名对但是药不对，病人家属提出疑问，马上查对及时更正并为病人换上液体。 2013年9月8