剖宫产病人全麻(副本).ppt

dingzhengnian@ 剖宫产全身麻醉 南京医科大学一附院 江苏省人民医院 孕妇的生理变化 血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心排出量增加，心脏病人（先心和风心病人）风险增大。 膈肌上抬，肺残气量减少，而基础代谢率增加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧。 临产妇女的呼吸道 产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病人应以饱胃对待。 产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。 产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。 产妇普遍脖颈短胖，气管插管难度加大。 急诊饱食病人。 剖宫产麻醉 剖宫产：事关母婴安全 麻醉方式 硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，对母婴影 响小 全身麻醉：椎管内麻醉禁忌的条件下 局部麻醉 全麻 VS 腰麻 全麻103人 VS 腰麻45人 结果 失血：全麻（787 mL vs 632 mL）腰麻 输血机会：全麻(13.6% vs 2.2%)腰麻 住院时间：相似（6.86 vs 6.42 days)。 伤口感染机会：全麻(8.7% vs 20%)腰麻。 全麻胎儿1、5分钟的Apgar评分稍低。 (Antigua and Barbuda) 椎管内麻醉 VS 全麻 椎管内麻醉与全麻 900例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿pH值最高，腰麻组pH值最低、脐动脉血C0(2)最高。全麻组新生儿O2分压和血氧饱和度最高，但比腰麻和硬膜外麻醉组更易于发生呼吸抑制。 剖宫产全麻的适应症 胎儿情况紧急 母体呼衰\失血\有心脏病 椎管内麻醉禁忌 母体出血倾向\凝血机能障碍＼使用了抗凝药物\椎管畸形\穿刺点附近感染 椎管内麻醉失败 母体拒绝局部麻醉 麻醉前制酸 ① 雷尼替丁（ranitidine）50 mg iv。 ② 西米替丁（cimetidine）200 mg iv。 ③ 法莫替丁（famotidine）20 mg iv。 ④ 胃复安（metoclopramide）10mg iv。 ⑤ 麻醉开始前60分钟，肌注曲马多 100mg（可以升高胃内pH至6.0以上）。 ⑥ 0.3M 柠檬酸钠30ml 临时口服。 通常采用⑥ + ①②③项中任意其一 气管插管前准备 母体体位：左侧卧位（或右侧垫高），作相应的监测。 事先应准备好，包括异形喉镜、小号气管导管、吸引器、管芯等。 去氮给氧（＞6l/min）3-5min，要求母体深呼吸数次。 按饱胃病人的麻醉处理，快速顺序诱导（rapid sequence induction）。 快速顺序诱导 诱导?中枢抑制?保护性反射消失或受抑制?返流误吸。 意识消失开始压迫环状软骨，防止返流。 避免正压通气，以免腹内压上升、返流误吸。 为避免病人缺氧，事先吸氧去氮，诱导间充分给氧，尽可能缩短诱导---插管时间，使用快起效的肌松药。 诱导前去氮给O2 背景：麻醉诱导?呼吸暂停?缺氧 方法：计算机模拟 结果：使用肺泡O2浓度升到最大值的50%，正常妇女需要2分51秒，孕妇需要1分37秒，正常妇女需要至少6次呼吸，孕妇需要7次呼吸 结论：孕妇术前去氮给氧至少需要2分钟。 手术前准备 母体麻醉用药?胎儿转移，母体用药?胎儿产出的时间越短越好。 在产妇摆好体位、消毒、铺巾，手术医师一切就绪后才开始诱导。 麻醉诱导 静脉注射诱导用药?病人意识消失（后） 手术医师立即开始手术（切皮） 麻醉医师，追加肌松药，气管插管。 从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制在10分钟以内（绝大多数文献报告不超过11-12分钟）。 麻醉诱导用药 硫喷妥钠 目前为止应用最广，对胎儿的影响不大，常用剂量4-6mg/kg。 异丙酚 剖宫产手术使用丙泊酚是安全的，对胎儿的影响不大，常用剂量1.5-2.5 mg/kg。 乙托咪酯 对胎儿的影响不大，常用剂量。 氯胺酮? 麻醉诱导用药 硫喷妥钠 剖宫产手术“标准”用药。 常用剂量4-5mg/kg。 经胎盘快速进入胎儿，流经肝脏，大部分被肝脏清除/来自下肢内脏的血流所稀释，进入脑内的浓度很低。 胎儿产出时胎儿脐静脉/母体静脉血硫喷妥钠浓度约为0.77。 麻醉诱导用药 丙泊酚 剖宫产用新药 常用剂量1.5-2.5mg/kg。 快速透过胎盘 组1：单注P 2.5mg/kg后，50%N2O+氟烷维持 组2：单注P 2.5mg/kg后，Ｐ 5mg/kg/h维持 结果：胎儿产出时，脐静脉血/母体血浓度比为0.7-0.76。 麻醉诱导用药 丙泊酚 产妇与正常妇女的丙泊酚的药代学相似 新生儿丙泊酚清除能力比母体要低。 麻醉诱导用药 丙泊酚 VS 硫喷妥钠 母体气管插管时心血管反应 母体子宫松弛度及出血量相似。 胎儿状态：Apgar 评分、neurologic and adapative capacity scores (NACS) 、脐静脉血O2分压、BE相似。 麻醉诱导用