动静脉穿刺置管并发症及防治资料.pptVIP

动静脉穿刺的并发症及防治 云南省肿瘤医院麻醉科 赵 敏 中心静脉穿剌置管的并发症 （一）、气胸 气胸是深静脉穿刺置管术最常见的并发症之一，发生率颈内静脉为 0.17%—0.8%，从解剖学特点看取低位穿刺气胸发生率最高，中位其次，高位发生气胸率最低。 在锁骨下静脉穿刺时发生率可达1%—10%，主要原因与穿刺不熟练、进针过深、病人有慢性肺气肿及胸廓畸形等有关，穿刺过程中应边进针边回抽，不宜首次进针过深，同时负压进针时抽出气体应立即回撤。 如穿刺时误穿锁骨下动脉和肺尖则导致血气胸。 处理：立即给病人取半卧位，吸氧，保持病人情绪稳定，给病人摄X片，如气胸在15%—20%以下，可以观察病情，让气胸自行吸收，如大量气胸（大于30%）给穿刺抽气或行胸腔闭式引流 病人女，47岁，因胆囊肿瘤在全麻下行胆囊摘除手术，手术顺利。诱导前局麻下行右颈内静脉穿刺置管，经中路进针，先后由 3人反复多次穿刺，由于局部血肿而放弃。后经同侧颈外静脉穿刺置管输液，术后病人呼吸困难，平卧加重，右肺呼吸音弱。术后第6天X线摄片证实右胸腔积液，胸腔穿刺抽出 600 ml 陈旧性血液，并闭式引流，又引出500ml，5 天后治愈。 患者女，39岁，直肠癌， 93年7月收住我院，术后1月，患者输液困难，下午1点行右侧颈内静脉穿刺置管，穿刺后输液2500ml，其中脂肪乳500ml，下午 4 点患者诉胸部疼痛，向背部放射，次日晨1Am患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促，双肺呼吸音粗，右肺尖呼吸音弱，立即给洛贝林3mg、可拉明0.375mg 静注、持续吸氧后好转。 4Am 患者烦躁不安，给加大吸氧量，肌注安定15mg后安静，8Am时，患者再次出现呼吸困难、嘴唇指甲青紫、四肢冰凉、胸闷、气促，血压70/40mmHg，右肺呼吸音弱、叩诊实音，右肺可闻及大量干湿罗音，左肺呼吸音粗，考虑血胸或右肺感染致休克，微循环障碍，但医保病人不能急诊查血Rt、电解质、血气分析，给洛贝林6mg、可拉明0.75mg静注、间羟胺60mg静滴，症状有所缓解，但血压仍未回升，休克未改善，用大量抗菌素控制感染。 下午3点患者病情危重，右肺呈实变征。从病史观察无明显致病危的因素，才考虑与深静脉穿刺有关。请麻醉科会诊，从穿刺管回抽无血拟摄胸片，但无床旁X光机，行诊断性胸穿，抽出乳白色液体，证实穿刺管在胸腔，抽出积液2000ml后患者呼吸困难缓解，右肺呼吸音较前增强。但患者夜间突然呕吐咖啡样物，解黑大便，次日上午9Am抢救无效死亡。 讨 论 由于初学者不能熟练掌握穿刺技术和操作规程，反复穿刺才导致血胸，因此初学者应在熟练的上级医师指导下严格按操作规程进行穿刺。 患者，女，62 岁，子宫内膜癌，2004年11月17日行右侧颈内静脉穿刺，穿刺顺利，次日患者出现呼吸困难，右肺呼吸音弱，X 片示右侧气胸肺压缩60% ，行胸腔闭式引流，4日后复查 X 片：右侧气胸，肺压缩5 %。 患者女,56岁，7月26日X片：右侧胸腔少量积液，超声：右侧胸腔中等量积液，在超声引导下胸腔引流，7月28日右后肋膈角变钝。8月1日胸片正常。 二、误穿动脉引起血肿 原因：颈内动脉与颈内静脉相伴而行，穿刺时易误穿入或误伤动脉，当误穿入动脉时有鲜红色回血或血液呈搏动性流出。有文献报道颈内静脉穿刺误伤动脉发生率5.9%，由于颈内动脉压力大（约22.6kpa）误伤处理不当可导致局部血肿，巨大血肿压迫气管而发生呼吸困难。 处理：在穿刺时若误穿动脉应立即拔除穿刺针，对无出血倾向，动脉管壁损伤较小者，局部压迫5~10分钟即可止血。而对有出血倾向患者或动脉壁裂伤较大时，可引起血肿或血胸等严重并发症，应严密观察有无颈部血肿和血压下降及休克等情况，并做好应急处理的准备。 在行穿锁骨下静脉穿刺时易误穿锁骨下动脉 ，发生率为1%~20%，常见原因为穿刺点及穿刺方向偏外。在穿刺时使注射器呈排空状，回抽的血液不被稀释，易于鉴别是动脉血还是静脉血。如穿透静脉后又同时进入动脉，发生动静脉瘘，这时应撤出穿刺针，局部压迫5~10分钟，一般无严重后果。 患者女，59岁，因椎间盘脱出，全麻下行颈4、5椎间盘摘除术，颈右侧前路切口，手术顺利。术后4小时因脑内出血昏迷。次日行右锁骨下静脉穿刺，穿刺过程中发现刺破锁骨下动脉而放弃。约2~3分钟血肿蔓延至右下颌部，吸气困难逐渐加重。置口咽通气道无效，行鼻腔盲探插管失败，病人重度窒息、发绀，紧急用喉镜查看发现咽后壁血肿堵塞喉上口，通过会厌背面盲探插管成功