病理解剖病理科专科医师训练医院认定申请表.DOC

PAGE PAGE 1 解剖病理專科醫師訓練醫院認定申請表 醫院名稱： 填表日期： 年 月 日 醫院地址： 衛生福利部教學醫院評鑑（請附證書影印本）： 評定類別：( ) 評定合格文號 ( ) 有效時間由民國 年 月 日至 年 月 日。 醫院負責人姓名： 訓練計畫主持人姓名： 解剖病理專科醫師證書號碼： 在本院自民國 年 月起擔任專任病理科主治醫師。 病理科主任姓名： 解剖病理專科醫師證書號碼： 在本院自民國 年 月起擔任專任病理科主治醫師。 自民國 年 月起擔任病理科主任。 總病床數： 現有醫療科別共 ( ) 科，科名： (請填英文代碼) (A.內B.外C.婦D.兒E.眼F.耳鼻喉G.牙H.骨I.泌尿J.皮膚K.神經L.精神M.檢驗N.麻醉O.放射線P.病理 Q.家醫R.復健S.核醫T.中醫W.老年X.急診Y.整形外科Z.神經外科*其他) 現有專任病理科主治醫師人數 ( ) 人 (本表若篇幅不足，請自行列表繕寫) 姓 名 年 齡 醫 師 證 書 號 碼 病 理 科 專 科 醫 師 證 書 號 碼 現有兼任病理科主治醫師人數 ( ) 人 (本表若篇幅不足，請自行列表繕寫) 姓 名 年 齡 醫 師 證 書 號 碼 病 理 科 專 科 醫 師 證 書 號 碼 現有病理科住院醫師共 ( ) 人，第一年 ( ) 人，第二年 ( ) 人，第三年 ( ) 人，第四年 ( ) 人，其他 ( ) 人。 姓 名 年 齡 醫 師 證 書 號 碼 備 註 (第幾年住院醫師) 現有外科病理醫檢師人數共 ( ) 人 姓 名 年 齡 醫檢師證書號碼 執 照 號 碼 現有病理科細胞醫檢師人數共 ( ) 人 姓 名 年齡 醫檢師證書號碼 執 照 號 碼 國際細胞學(IAC)證書號碼