弥富下水道排水设备指定工事店规则.DOCVIP

PAGE 第１号様式（第４条関係） 年　　月　　日 下水道排水設備指定工事店指定申請書 （宛先）弥富市長 申請者　住　所　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) (法人は、名称及び代表者氏名)　 　弥富市下水道排水設備指定工事店規則の規定による指定工事店の指定を受けたいので、同規則第４条第１項の規定により、次のとおり申請します。 なお、同規則第３条第１項第４号アの規定に該当しない者であることを誓約します。 ふりがな 名称 　 ふりがな 代表者氏名 　 営業所の所在地 〒　　　― 　 電話番号 　 FAX番号 　 　〔添付書類〕 　　１　申請者(法人の場合は、代表者)の住民票の写し及び経歴書 　　２　法人の場合は、登記事項証明書及び定款の写し 　　３　営業所の平面図及び付近見取図及び営業所の写真 　　４　専属責任技術者名簿 　　５　排水設備工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類及び写真 第２号様式（第４条関係） 営業所の平面図及び付近見取図 平　面　図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　面積　　　　m2 　 　 　 　　 　 　 　 　　　 　 　　 付近見取図　　　　　　　　　　　　　線　　　　　　駅下車　バス?徒歩　　　分 　　　 　 　 　 　 　　 　(注)　１　営業所の写真は、外部及び内部の状態が分かるものを数枚添付してください。 　　　　２　平面図は、間口及び奥行きの寸法、机の配置状況等を記入してください。 　　　　３　付近見取図は、最寄りの駅等から主な目標を入れて分かりやすく記入してください。 第３号様式（第４条関係） 年　　月　　日 専属責任技術者名簿 年　　月　　日現在 ふ り が な 専属者氏名 住　　　　　所 登録番号 摘要 　 〒　　　― 弥　富 第　　　　　号 新　規 継　続 解　除 　 　 〒　　　― 弥　富 第　　　　　号 新　規 継　続 解　除 　 　 〒　　　― 弥　富 第　　　　　号 新　規 継　続 解　除 　 　 〒　　　― 弥　富 第　　　　　号 新　規 継　続 解　除 　 　 〒　　　― 弥　富 第　　　　　号 新　規 継　続 解　除 　 　 〒　　　― 弥　富 第　　　　　号 新　規 継　続 解　除 　 　 〒　　　― 弥　富 第　　　　　号 新　規 継　続 解　除 　 　〔添付書類〕 　　専属を確認できるものとして、次のうちいずれか一つ 　　　①　組合健保、政府管掌健保被保険者証(国民健康保険証は除く。)の写し 　　　②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し 　　　③　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し (注)１　添付書類①～③の提出ができない場合には、責任技術者が専属であることを誓約する書類を提出してください。 ２　専属するすべての責任技術者を記入してください。 ３　継続する責任技術者の添付書類は不要です。 ４　専属解除の場合は、責任技術者証を返納してください。 第４号様式（第４条関係） 排水設備工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類 年　　月　　日　現在 種　別 名　称 形式?性能 数　量 備　考 （注）　種別の欄には、「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「測量用の機械器具」、「掘削用の機械器具」等の別を記入してください。 第８号様式（第７条関係） 年　　月　　日 指定工事店異動届 （宛先）弥富市長 届出者　指定番号　弥富　第　 　号 指定工事店名 代表者氏名　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 　弥富市下水道排水設備指定工事店規則第７条第２項の規定により、次のとおり届出します。 　（なお、同規則第３条第１項第４号アの規定に該当しない者であることを誓約します。） 変更に係る事項 変　更　前 変　更　後 変更年月日 　 　 　 　 　〔添付書類〕　(次の項目の中で必要な書類) 　　１　組織及び商号については、登記事項証明書(法人のみ)、指定工事店証、専属者の責任技術者証等 　　２　代表者については、登記事項証明書(法人のみ)、指定工事店証、経歴書等 　　３　営業所については、営業所の平面図及び付近見取図及び営業所の写真、登記事項証明書(法人のみ)、指定工事店証等 　　４　責任技術者及び所在地番の異動については、住民票の写し、法人の登記事項証明書、指定工事店証、必要に応じて専属責任技術者名簿等 備考　代表者に異動があったとき以外の届出の場合は、（　）書を省略すること。 第１０号様式(第１２条、第１５条関係) 年　　月　　日 責任技術者登録申請書（新規?更新） （宛先）弥富市