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大连市爱心助学申请表
初次申请 大连市希望工程办公室印制
再次申请 (再次申请时请填写) 年曾得到 单位 人的资助
姓名
姓名汉语拼音
性别
照
片
低保证号
民族
出生日期
身份证号码
电话
家庭住址
邮编
班级
学校名称
学制
电话
上学年主要课程成绩
课程
平均成绩
成绩
操行评语
及学校推荐
意见
班主任签字:
(学校盖章) 年 月 日
家
庭
经
济
情
况
街道(乡、镇)
审核意见
年 月 日 盖 章
居委会
(村)审核
意见
年 月 日 盖 章
区市县
团委
意见
年 月 日 盖 章
市希望
办意见
年 月 日 盖 章
备注
※1、此表一式三份,学校、区市县团委、市希望办各一份。
2、相关情况由学生本人、班主任和家长
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