锅炉复审申请表.docVIP

特种设备作业人员复审申请表 姓 名 性 别 （照片） 通信地址 学 历 邮政编码 052260 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 锅炉作业 申请复审作业项目（代号） 二级锅炉司炉（G2) 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构办理复审手续： ■是 □否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 安全教育和培训情况 该员工按要求通过了我单位组织的安全教育培训。 （公章） 复审资料 □《特种设备作业人员证》（原件） □持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 □没有违章作业等不良记录的证明 □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 201 年 月 日 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 安全教育和培训证明 姓名 性别 身份证号码 作业项目（代号） G2 培训时间 地 点 培训内容 授课人 2013年 月 2014年 月 2015年 月 2016年 月 注：1、安全教育和培训证明由用人单位、专业培训机构或提供，并对证明内容的真实性负责。2、安全教育和培训证明至少应包括基础知识、专业知识和安全知识。 用人单位（公章） 201 年 月 日 连续从事该作业项目证明 姓 名 性别 身份证号码 聘用项目 （代号） G2 聘用时间 自201 年 月至201 年 月 聘用单位 聘用时间 自201 年 月至201 年 月 聘用单位 注：1、以上证明由用人单位提供，并对证明内容的真实性负责。 用人单位（公章） 201 年 月 日 无违章不良记录证明 姓名 性别 身份证号码 聘用项目 （代号） G2 有无违章记录 是否造成事故 注：1、以上证明由用人单位提供，并对证明内容的真实性负责。 用人单位（公章） 201 年 月 日