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表年疑似水痘病例流行病学个案调查表北京市区县乡镇街道村居委会区县国标编码乡镇街道编码年度病例编号一病例调查情况报告日期年月日报告单位调查日期年月日调查单位调查人员病例姓名出生日期年月日或年龄岁月龄换算成岁留两位小数性别男女不详职业幼托儿童散居儿童小学生中学生教师医生其它如为学生则班级为大学生到专业及级别例如大学学院级停课日期年月日居住地址高校到房间号例如大学是否失访是否外来人口是否不详如果是来自省来京日期年月日或来京时间三周及以内三周以上家长姓名父亲母亲联系电话二临床表现是否发热是否发热日期年月
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表1 2009年疑似水痘病例流行病学个案调查表
北京市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会）
区（县）国标编码:
110108
□□□□□□
乡(镇、街道)编码：
_______________________
□□
年度:
2009
□□□□
病例编号:
_______________________
□□□□
一、病例调查情况
1. 报告日期：
2009年______月______日
□□/□□/□□
报告单位：
________________
2. 调查日期：
2009年______月______日
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