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晚期GIST的外科治疗 病例：复发性小肠GIST 病史复习 患者2005年1月(26岁)，“突发性右下腹疼痛”在外院拟诊“急性阑尾炎”探查，发现回肠肿瘤破溃出血，行肿物切除 术后病理：回肠GIST，直径8cm，核分裂5-10/50HPF CD117+, CD34+ 本例原发时恶性危险度评价 伊马替尼治疗转移复发GIST 总体获益~85％ 使晚期GIST中位生存期从18-24月延长到36-57月 400mg/d标准剂量下副反应轻微，患者耐受良好 伊马替尼疗效判断 按实体瘤疗效评价标准(RECIST) 靶病灶长径和增加20%－－进展(PD) GIST靶向治疗判效新标准－－Choi 结合肿瘤长径缩小≥10%和/或肿瘤密度（HU）减小≥15%的标准，其对TTP的预测能力优于RECIST标准，与PET SUVmax值相当 Choi标准在评价GIST疗效中应用 Choi标准在评价GIST疗效中应用 本例GIST按Choi标准，平均CT值下降超过15％，判效部分缓解(PR) 本病例及经验显示，服药初期表现为囊性变的病灶，即使服药时间延长，其有效的表现也为囊变增加，肿瘤不会缩小甚至会有所增大 术后治疗 患者术后8天出院，恢复IM400mg/天 术后瘤组织作基因突变检测： KIT和PDGFRA无突变－－野生型 术后基线CT检查，未发现残留病灶 病例结局和回顾 2010.5.4复查，未发现肿瘤再次复发 我院总结的结果 总结分析(一) 本例患者基因突变检测是野生型 伊马替尼治疗有效，术后PFS已7月 我院73例进展期GIST患者中，野生型和11突变的患者疗效相近 提示我国野生型的患者对伊马替尼治疗疗效可能优于西方国家 靶向药物联合手术治疗晚期GIST TKI治疗GIST的局限性 完全缓解率5%* IM原发耐药~14％，~50％2年继发耐药，90%4年耐药进展* 二线TKI治疗中位PFS仅21~24周，中位OS不超过90周*  与增加伊马替尼剂量相比，换用舒尼替尼有较高的PR, SD,PFS及OS 靶向药物联合手术治疗晚期GIST 手术指征 局限晚期通过治疗重获手术机会 在耐药发生之前切除复发转移病灶 在局限性耐药出现时切除耐药病灶 靶向药物联合手术治疗晚期GIST 靶向药物联合手术治疗晚期GIST 我院：靶向药物联合手术治疗晚期GIST 患者资料和靶向药物治疗情况 2007.6-2010.2，24例进展期GIST，靶向治疗后接受外科手术 术前疾病评估 (1) 疾病控制：PR+SD (2)局限性进展：仅少数病灶进展，且均可以切除 (3)全面性进展：病灶多数或全部出现进展，手术很难或不可能清除所有病灶 手术方法 术前停用靶向药物， IM停服 1~28天(中位5天) SU停服 7~14天(中位10天) 根据切除的彻底程度 完全切除， 主要病灶清除术（残留病灶均1cm） 姑息减瘤术（残留病灶≥1cm） 我院：靶向药物联合手术治疗晚期GIST 我院：靶向药物联合手术治疗晚期GIST 影响术后生存多因素回归分析 多因素回归分析显示，只有术前靶向治疗反应是影响术后PFS的独立因素(P=0.005) 本院结果与文献报道类似 能施行完全切除的进展期GIST患者术后生存优于减瘤手术患者，但未达统计学意义 对晚期GIST患者仍应力求彻底清除病灶 我院：靶向药物联合手术治疗晚期GIST 我们发现复发手术次数越多的患者，肿瘤包膜越不完整，手术越困难，术中出血也较多 包膜不完整容易导致肿瘤内出血或剥离面出血，且止血困难 本组手术相关并发症为12.5%，与文献报道相接近 有报道显示晚期GIST应用舒尼替尼治疗后进行手术治疗，手术并发症高达54％ 慎重选择手术病例，认真进行术前评估，对减少手术并发症至关重要 总结：靶向药物联合手术治疗晚期GIST 靶向药物联合手术治疗晚期GIST总体是安全的 应选择TKI治疗有效的患者接受手术治疗 局限性进展的患者手术干预需慎重 外科手术不能改善全面性进展患者的预后，除非出现出血、梗阻、穿孔等急诊情况，否则不应选择手术干预 * 研究设计 随机、双盲、安慰剂对照、国际多中心的临床研究，评价舒尼替尼对伊马替尼治疗耐药或不耐受的晚期胃肠间质瘤患者的安全性和抗肿瘤作用。 盲法给予舒尼替尼或安慰剂，口服给药，每日1次，6 周为1周期，其中治疗4 周，间歇2 周。舒尼替尼的起始剂量为50 mg/d。主要研究终点为疾病进展时间。该研究为注册临床研究，注册号为NC 361 例患者按2：1 的比例随机分为舒尼替尼治疗组（n = 243）和安慰剂组（n = 118）。在试验进行过程中，当RECIST 评价为疾病进展时，治疗方案揭盲。舒尼替尼组患者根据研究者的判断可继续接受舒尼替尼治疗；安慰剂组患者