规范病历书写(新版).pptVIP

规范医疗文书杜绝安全隐患  现代医院.医务部 秦祖暄 2012年8月 理论依据： 1、卫生部2010年1月颁发《病历书写基本规范》； 2、《医疗临床核心制度》； 3、2010年颁发的《广东省病历书写与管理规范》； 4、《中华人民共和国执业医师法》； 5、 2010年7月1日实施的《中华人民共和国侵权责任法》 近期卫生局对我公司医院医政检查反馈意见。 重点和目的： 1、医疗文书质量控制的关键环节； 2、临床医生容易出现的不规范行为和错误； 3、与医疗安全密切相关的环节。 4、提高医疗文书规范的认识。 全国各类医疗纠纷中，或多或少总能发现医疗不足，也总能找到医疗文书的不足或者不规范。 医疗文书规范和质量依赖于： 医院制订统一和规范的标准；照片 001.jpg、照片 002.jpg 各级医生按要求认真执行； 一套行之有效的督查机制。 医疗文书的概念和内容 是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。 它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。 内容包括： 病历 处方、医嘱 各项记录（病程、手术、会诊、抢救、交班） 报告单 各项护理记录 知情同意书、通知书 医学证明文件 …… 医疗核心制度 一、首诊负责制度(广东省政府关于