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様式第4号(第2条関係) (高等専門学校長推薦)
奨学生推薦調書
出身校( )高等専門学校成績( 年 月卒)
備考
学年
第2学年
第3学年
教科
評定
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
国語
地理歴史
公民
数学
理科
保健体育
芸術
外国語
家庭
情報
専門学科
評定別科目数
高等専門学校評定平均値
評定 科目数 評定値
5×( )=( ) 評定平均値
4×( )=( ) B
3×( )=( ) =
2×( )=( ) A
1×( )=( )
合計A( )B( )
在学校
立 高等専門学校
学科 第 学年
専攻科 専攻 第 学年
氏名 男?女
成績欄記入者
氏名
印
◎判定
◎奨学生番号
(注意)1 高等専門学校成績は、各教科とも評定別に履修科目数を記入する。
2 ◎印の欄は記入しない。
特別活動の記録
第1学年
第2学年
第3学年
ホームルーム?生徒会活動
ホームルーム?生徒会活動
ホームルーム?生徒会活動
(所見)
(所見)
(所見)
指導上参考となる諸事項
第1学年
第2学年
第3学年
(学習所見)
(行動の記録)
(趣味?特技?取得資格等)
(部活動?ボランティア活動等)
(進路等)
(学習所見)
(行動の記録)
(趣味?特技?取得資格等)
(部活動?ボランティア活動等)
(進路等)
(学習所見)
(行動の記録)
(趣味?特技?取得資格等)
(部活動?ボランティア活動等)
(進路等)
上記の者は、人物、学業ともに特に優秀であって、学資の支弁が困難でありますので、松江市高井奨学金奨学生として適当と認め、推薦します。
年 月 日
松江市長 松浦 正敬 様
高等専門学校長(氏名) 職印
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