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様式第4号(第2条関係)                       (高等専門学校長推薦)  奨学生推薦調書 出身校(      )高等専門学校成績(   年   月卒) 備考    学年 第2学年 第3学年 教科 評定 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 国語 地理歴史 公民 数学 理科 保健体育 芸術 外国語 家庭 情報 専門学科 評定別科目数 高等専門学校評定平均値   評定 科目数   評定値   5×(   )=(   )       評定平均値   4×(   )=(   )   B   3×(   )=(   )     =   2×(   )=(   )   A   1×(   )=(   )  合計A(   )B(   ) 在学校      立          高等専門学校             学科  第   学年  専攻科        専攻  第   学年                 氏名           男?女 成績欄記入者 氏名              印 ◎判定 ◎奨学生番号 (注意)1 高等専門学校成績は、各教科とも評定別に履修科目数を記入する。     2 ◎印の欄は記入しない。 特別活動の記録 第1学年 第2学年 第3学年 ホームルーム?生徒会活動 ホームルーム?生徒会活動 ホームルーム?生徒会活動 (所見) (所見) (所見) 指導上参考となる諸事項 第1学年 第2学年 第3学年 (学習所見) (行動の記録) (趣味?特技?取得資格等) (部活動?ボランティア活動等) (進路等) (学習所見) (行動の記録) (趣味?特技?取得資格等) (部活動?ボランティア活動等) (進路等) (学習所見) (行動の記録) (趣味?特技?取得資格等) (部活動?ボランティア活動等) (進路等)  上記の者は、人物、学業ともに特に優秀であって、学資の支弁が困難でありますので、松江市高井奨学金奨学生として適当と認め、推薦します。         年    月    日    松江市長 松浦 正敬 様                 高等専門学校長(氏名)               職印

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