第十章护理程序.pptVIP

第一节 绪论 资料收集的步骤 收集资料：全面 整理资料 核实资料 分析资料 记录资料 举例 腹胀、面色苍白、T：39℃、B:20次/分,坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷，皮肤发绀,“我头晕”、神志不清、呼吸急促、呼出的气有烂苹果味、解稀便每日2次，伴下腹胀痛。 病人体温37.5?C，自觉发热 收集资料的方法 二、整理资料 按马斯洛需要层次论 生理需要 安全需要 爱与归属的需要 尊敬与被尊敬的需要 自我实现的需要 整理分类 按人类反应型态分类 交换exchanging 沟通communicating 关系relating 赋予价值valuing 选择choosing 移动moving 整理分类 按Marjory Gordon 的11种健康型态分类 整理分类 按NANDA分类法Ⅱ的13个护理诊断领域分类 按身体系统框架组织材料 核实资料 核实资料完整性 比较主观和客观资料 澄清含糊的资料 核实可疑的不正常值 分析资料 记录资料 第三节 护理诊断 护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭、或社区对现存的和潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到护理的预期结果而选择措施的基础。(1990年NANDA第9次会议) 护理诊断的历史 1953年：Virginia. Fry 首先提出 1973年：第一次护理诊断会议 1982年：加拿大代表参加（第五次会议） 1995年9月：我国第一次护理诊断会议 护理诊断的临床意义 便于临床实践和总结经验 便于积累资料 有助于加强护理知识的整体性 有利于护理教育 有利于护理学科的发展 增强了护理的自主性和责任性 护理诊断的分类 第一阶段：按字母排列顺序 第二阶段：按按人类反应型态分类，分类法Ⅰ 第二阶段：分类法Ⅱ 13个领域46个级别 健康状态的改变类型 1）现存性护理诊断 是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程反应的描述 2）危险性护理诊断 是对一些易感的个人、家庭或社区对健康或生命过程可能出现的反应的描述。 3）健康性护理诊断 是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平潜能的描述。 护理诊断的陈述方法 三部分陈述——PES公式 现存的护理诊断 P---Problem (问题)：名称 E---Etiology（原因）：相关因素 S---Symptoms and Signs（症状和体征） 举例——高于机体需要量（P）：肥胖(S)：与摄入量过多有关(E) 护理诊断的陈述方法 二部分陈述——PE公式 潜在的护理诊断 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 一部分陈述——只有P 健康的护理诊断 母乳喂养有效 护理诊断的组成部分 （一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素和危险因素 （一）名称（Title） 是对护理对象的健康状况或其对疾病产生反应的概括性描述。 名称举例 1、语言沟通障碍 2、个人应对无效 3、体温调节无效 4、清理呼吸道无效 （二）定义（definition） “清理呼吸道无效”： 个体处于无法从呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅的状态 “气体交换受损”： 个体处于肺泡与微血管之间的氧气与二氧化碳交换降低的状态 (三)诊断依据 必要依据：做出某一护理诊断时必须具备的依据 主要依据：是指形成某一特定诊断时通常需要存在的依据(80%--100%病人具备) 次要依据：对做出某一诊断有支持作用，但是不一定每次作出该诊断时都存在的依据 (50%--79%病人具备)。 诊断依据举例—体温过高 必要依据：体温高于正常范围 主要依据：皮肤发红，触之有热感； 次要依据：呼吸频率增快；心动过速；痉挛或惊厥。 （四）相关因素和危险因素 （四）相关因素和危险因素 相关因素和危险因素来源 疾病方面——低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关 体温过高：与肺部感染有关 与治疗有关——自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关 心理方面——活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关 情景方面——营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关 发展方面——便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关 护理诊断与合作性问题 陈述方式 潜在并发症（potential complication）: XXXX 简写为PC 潜在并发症：出血性休克 护理诊断与医疗诊断的区别 形成护理诊断的过程 书写护理诊断的注意事项 护理诊断的名称必须是公认并经通过的,不能随意制造。 列护理诊断时应贯彻整体护理的观念，作出全面的诊断。 明确找出每一个护