如何预防人因失误.pdfVIP

内容 防止人因问题的意义 人为什么会失误 有哪些常见失误 怎么防止人因失误  防止人因问题的意义 安全问题说到底就是人的问题 人因失误 *1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故 *1986年1月28日美国挑战者号航天飞机失事 *1986年4月26日前苏联切尔诺贝利事故 *1999年9月30日日本茨城JOC核原料临界事故 *1999年11月美国火星气象卫星坠毁 以上这些航天和核事故都是直接和 间接的与人因失误有着密切的关系  人为什么会失误 人的固有局限性（1） 精力有限 一心不能二用 走捷径 人能连续工作的时间有限 人在一定的条件下，做事不能超过两件，否则很容易出错 人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开展工作 人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现新问题的风险 人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关 人的状态波动 重复行为的不一致性 人的固有局限性（2） 当局者迷 片面看问题 想当然 仅根据自己掌握的一部分信息去做判断和做决定； 直接从事工作的人员往往难于发现自己犯的一些显而易见的错误； 凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样； 大脑采集信息时倾向于采集自己想要的，一些重要的信息往往被过滤掉； 故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实视而不见。 思维的倾向性 只关注自己想关注的 人因失误事件模型（1） 人因失误事件模型（2） 人因失误事件模型（3） PII 人总是会犯错误的 导致人犯错的两个因素 熟悉度—知之、会之、记之…… 关注度—注意力、冷静、精神状态…… 但是 任何人都不可能什么都懂、都会、都记得。 任何人都不可能永远保持警醒状态。  有哪些常见失误 3种人因失误类型 理解型失误 规则型失误 技能型失误 技能型失误(Skill-Based Error) #主要日常环境中的日常工作 #失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中 #无意识的行为—疏忽或是过失 #资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工 作时所犯的失误 规则型失误(Rule-Based Error) 这是当我们根据“如果…那么…”做决策时造成的失误 理解型失误(Knowledge-Based Error) 有意识做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考 由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是 自行分析 我们必须运用基本原理和综合理解 这是当我们无知于自己的无知，在我们遇到不确定或安 全时，我们应该选择“停” 因为我们无章可循（仅凭猜测判断是非）  有哪些常见失误 10种人因失误陷阱 人 -任务紧迫 非 -环境干扰 圣 -任务繁重