周朝霞急诊抗感染诊疗思维.pptVIP

耐药肺炎链球菌DRSP * 要点：见幻灯片 * 要点： 何礼贤教授主持的中国CAP流行病学调查：始于2003年11月，止于2005年3月；在22座城市的33家医院进行, 595例。结果显示：中国CAP病原体首先是肺炎支原体（34.70%），其次是肺炎链球菌（ 15.10%）。 * 要点： 另一项由刘又宁教授主持的CAP病原谱流行病学调查结果显示： CAP主要致病原及其阳性率依次为肺炎链球菌（10.3%），流感嗜血杆菌（9.2%），肺炎克雷伯菌（6.1%），肺炎支原体（20.7%），肺炎衣原体（6.6%），嗜肺军团菌（5.1%）。 有46.89%未找到病原体，本调查中未找到病原体的比例与国际上相似。（调查中的年龄分布：≥18岁，例数：610例） 　提示在CAP治疗中，应充分考虑肺炎链球菌和非典型致病原的可能。 * 要点： 1.CAP常见致病原构成：单细菌感染：20.65%，混合感染：11.48%，单非典感染：20.98%，未检出：46.89%。 2.在CAP病原谱中，混合感染和非典型致病原所致的感染所占比例较大，因此在CAP的治疗中应对这两种感染予以足够重视。 * * LOS 住院中位数 大于5天 * 多个研究表明，正确地初始治疗死亡率低 * * * 诊断思路： 是否感染？是感染，进行病情评价、治疗场所选择、病原体预估 病原体预估？细菌、非典型病原体、病毒、其它，是否混合感染？致病原是否耐药及耐药性如何？ 抗感染治疗方案如何选择？ 痰细菌性检查标本 1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰 2、送检：2h；或保留4℃、 24h，（肺炎链球菌不可保留） 3、实验室处理：镜检筛选合格标本： SEC10/LPF,或WBC25/LPF 4、接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养 检测结果（细菌、非典型病原体）判定 确定： 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本： 细菌105cfu/ml (2+) BALF:细菌 104 cfu/ml（1－2＋） PSB、PBALF：细菌 105 cfu/ml（1＋） 肺炎衣原体抗体滴度升高4倍 军团菌直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升高 检测结果判定 有意义： 合格痰标本培养细菌3＋ 细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院3天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体升高1：32 军团菌抗体升高1：320（ELISA), 或间接荧光抗体1：512 检测结果判定 无意义： 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） 多种病原菌少量生长 不符上述“确定”和“有意义”条款 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 IDSA/ATS2007指南CAP常见病原体 注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒 门诊患者 住院患者 （非ICU） 住院患者 （ICU） 病 原 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒a 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 军团菌属 口咽部定植菌 呼吸道病毒a 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 军团菌属 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌 发生频率依次降低 Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27–72. CAP病因中非典型病原菌的构成比例 欧洲一项荟萃分析 致病菌 门诊 住院 ICU 肺炎链球菌 19.3% 25.9% 21.7% 肺炎支原体 11.1% 7.5% 2.0% 肺炎衣原体 8.0% 7.0% 流感嗜血杆菌 3.3% 4.0% 5.1% 军团菌 1.9% 4.9% 7.9% 不明 49.8% 43.8% 41.5% *Woodhead M. Eur Resp J 2002; 20: Suppl. 36, 20-