风心病患者的护理查房.docVIP

内一病区2013年1月护理业务查房记录 查房时间：2013年1月5日 主持人： 主讲人： 参加人员： 查房题目：喘证的中医护理 查房形式：典型护理案例查房 查房地点：会谈室 记录人： 查房内容： 一、病历资料： 1、基本资料：床号：33床 姓名：## 性别：女 年龄：68岁 住院号：0000001 2、中医诊断：喘证（水凌心肺） 3、西医诊断：1、急性左心衰； 2、风心病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心功能Ⅳ级 3、心律失常：心房纤颤； 4、高血压病2级 极高危组； 5、2型糖尿病； 6、慢性肾功能不全 氮质血症期； 7、左肾囊肿； 8、肺部感染。 4、现病史： 患者，女，68岁，因“少尿3天，胸闷、气促1天，加重2小时。”于2012-12-19 18:53急诊平车入院。患者入院前3天无明显诱因出现少尿，未作特殊处理，12-18夜间无明显诱因出现胸闷、呼吸急促，不能平卧，偶有咳嗽，有少量白色痰液，无发热，经外院治疗后症状较前加重，于12-19由120接回我院急诊治疗，症状无明显缓解，遂收入我院ICU病区监护治疗。入院后即予吸氧、镇静、利尿、降压、抗感染、调控血糖、血液透析等对症处理后患者心衰症状较前明显好转，无明显气促，于2012-12-22 11：25平车转入我科继续治疗。转入情况：患者神清，半卧位，无明显胸闷、活动后稍感气促，咳嗽、咳黄白粘痰，双下肢中度凹陷性浮肿，留置尿管固定在位，引流出淡色尿液，右侧腹股沟透析置管固定在位，敷料干洁，舌淡 苔白 脉结代，小便可，大便秘结，纳可，眠差。测体温: 37.1℃ 心率: 82次/分 呼吸: 21次/分 血压: 127/82mmHg。 5、既往史： 既往2次急性心衰，有风心病、心律失常、高血压、2型糖尿病、慢性肾功能不全，规律服用蒙诺控制血压（150/80mmHg上下）；否认肝炎、结核、等病史。预防接种史不详，否认手术及外伤史。否认药物及食物过敏史。 6、体格检查： 望：发育正常，营养中等，神清，自动体位，肢体活动自如，回答切题，查合 作，全身皮肤粘膜无黄染，舌质淡，苔白。 闻：无异味 问：语声低微，语言清晰 切：脉结代 辅助检查： = 1 \* GB3 ①心脏彩超示：风湿性心脏病病：左房明显增大，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左室后壁稍增厚。 = 2 \* GB3 ②双肾、膀胱、输尿管彩超示：慢性双肾弥漫性病变。左肾囊肿。 = 3 \* GB3 ③胸片示：肺部感染。 = 4 \* GB3 ④心电图：房颤律，心率82次/分。 = 5 \* GB3 ⑤血常规示：白细胞总数(WBC)8.43×10^9/L，粒细胞百分数(Neu%)83.0%；电解质正常；INR偏低，INR：1.020。 二、护理诊断及护理措施： 1、护理诊断： （1）气喘—与久病阳虚不能制水，水饮内停，上凌于心，肺失宣降有关； （2）咳嗽咳痰---与水气泛溢，凌心犯肺，以及外感邪气，肺气机失调，清肃之 令不行有关； （3）水肿---与水气凌心，心阳受损，肾阳虚，气化不利有关； （4）便秘--与年老体弱，气虚传送无力有关； （5）自理能力下降：与久病体虚有关； （6）焦虑：与病情反复、担心预后不佳有关； （7）潜在并发症：急性心力衰竭，皮肤完整性受损。 2、护理措施： （1）生活起居护理：安排在温暖向阳、靠近护士站的病房，避免对流风，避免灰尘及花草等异味刺激，防寒保暖，避免外邪倾入；暂予半卧位，心功能改善后逐步过渡到平卧位；协助生活护理：擦浴、洗漱等；予以借助翻身枕协助转换体位； 骶尾、臀部、髋部给予多爱肤或透明敷料覆盖；保持大便通畅，避免用力排便，协助床上排便，使用开塞露或肛门按摩或使用口服缓泄剂. （2）饮食护理：少量多餐；心功能未改善的情况下，限制饮水量，宜低盐低脂糖 尿病饮食、 优质蛋白饮食，关注尿量以及电解质情况， 防止血钾过高或过低， 过高时则避免进食用含钾丰富食物，如木耳、蘑菇、豆芽、橙子等；避免生冷食物。 （3）用药护理：根据医嘱按时服药，中药温热服用，并注意观察药物副作用。留 置至少1-2 条留置静脉通道；遵医嘱予以强心、利尿、扩管、平喘、镇静等处 理。须予以持续心电监护监测血压、心率/心律、呼吸、血氧饱和度；记录24小 时出入量；严格遵照抗生素时间点执行抗生素。 （4）情志护理：保持心