护理文件书写质量考核标准-2016版.docVIP

护理文件书写质量考核标准 科别 年 月 日 得分 项目 质量标准 分值 考核方法 扣分标准 扣分原因 得分 体温单10分 1、楣栏填写完整 2 查看病历 不符合要求扣2分 2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历 一项不合格扣2分 3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历 不符合要求扣2分 长期 临时 医嘱单 24分 1、楣栏填写完整 2 查看病历 不符合要求扣1分 2、医嘱执行无漏项 5 查看病历 不符合要求扣1分 3、临时医嘱及时执行 5 查看病历 不符合要求扣1分 4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历 不符合要求扣1分 5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历 不符合要求扣1分 6、医嘱执行后有执行时间、执行人签字 2 查看病历 不符合要求扣1分 7、执行长期、临时备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字 2 查看病历 不符合要求扣1分 输液卡 17分 1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查 一名患者未建立扣1分 2、输液卡签注时间、姓名是否及时、规范 4 现场检查 不符合要求扣1分 3、护士签名是否本人 4 现场检查 不符合要求扣1分 4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查 不符合要求扣1分 5、输液卡是否按要求保存 2 现场