护理文书书写检查评分标准.docVIP

护理文书书写质量评分标准 检查时间： 检查人员； 项目 分值 评审内容 评审方法及 扣分标准 扣分原因 科室 病历号 科室 病历号 科室 病历号 科室 病历号 体 温 单 30 1、除体温、脉搏用红蓝铅笔绘制外，其他一律用黑色中性笔填写，楣栏填写齐全，无漏项；住院、手术或分娩天数每天填写1天。 查现症或归档病历5份体温单一处不符合要求扣1分，计量错误一次扣2.5分﹝护士长审核签字者加倍扣分﹞；涂改、粘、刮一处不得分。 2、在40-42℃间相应栏内用黑色中性笔填纵向写入院、出院、死亡、转科、手术分娩时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟，一字一格，杠两格。 3、绘制要求：分别用红、蓝铅笔绘制T、P，“●”、“×”及联线大小、粗细均匀。新入院、术后病人每天4次连续3天；体温≥37.5oC，每天4次体温正常连续3天后改每天一次；危重病人每天4次至医嘱停止；体温≥39 oC，或≤35oC，每天4小时测量1次，体温恢复正常连续3天后改每天测量1次，物理降温，脉搏短拙按要求绘制。 4、呼吸栏内用黑色中性笔填写呼吸次数，相邻二次上下交错填写。使用呼吸机在相应栏内填写自主呼吸次数。 5、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量按规定用黑色中性笔填写，入院当天有血压、体重，以后医嘱