（试行）.-杭州高新区.doc

PAGE — PAGE 1 — 附件 杭州市长期照护统一需求评估标准（试行） 评估表编号： 评估对象姓名： 身份证号码： 联系电话： 区（县、市）： 街道（乡镇）： 社区（村）： 评估对象居住地：? 家中；? 各类机构中 评估类别： ? 首次评估；? 复核评估；? 动态评估 本次评估日期： 上次评估日期： 评估员姓名： 协助评估人员姓名及联系方式： 评估机构名称： 诚信声明 以下评估中，我（们）所表现和回答的关于评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，无任何虚假的情况。作为协助评估人员，我所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察和了解到的。我（们）所提供的材料，也均真实有效。 如有任何虚假的情况，我（们）愿意放弃相应的资格，并承担由此带来的相应后果。 特此声明！ 评估对象或评估协助人员签名： 年 月 日 表1 基本信息表 A1姓 名 A2性 别 □男 □女 A3年龄 岁（周岁） A4民族 A5宗教信仰 □无 □有 A6身份证号码 A7户籍 □本地户口 □外地户口 A8婚姻状况 □未婚 □已婚 ￡丧偶 □离婚 □未说明的婚姻状况 A9文化程度 □文盲及半文盲 □小学 □初中 □高中/技校/中专 □大学专科及以上 □不详 A10主要经济来源 □退休金/养老金 ￡子女补贴 □亲友资助 □其他补贴 A11是否有养老金收入 □无 □有，养老金收入 元/月 A12是否为经济困难家庭 □否 □特困家庭 □低保家庭 □低保边缘家庭 A13是否为持证残疾人 □是 □否 A14医保类别 □职工基本医疗保险 □城乡居民基本医疗保险 □其他医疗保障 □无任何保障 A15 是否购买了商业健康（医疗）保险 □是 □否 A16现住场所 □自有产权房、私房等 □各类租赁房等 □养老院或类似机构 □护理院或类似机构 □医院或类似机构 A17如住在非机构，和谁在一起居住 □独居 □与配偶/伴侣居住 □与子女居住 □与孙辈居住 □与父母居住 ￡与兄弟姐妹居住 ￡与其他亲友居住 □其他 A18疾病诊断 A18-1痴呆症 □有 □无 A18-2精神疾病（可多选） □精神分裂症 □双相情感障碍 □偏执性精神障碍 □分裂情感性障碍□癫痫所致精神障碍 □精神发育迟滞伴发精神障碍 A18-3是否患有这些疾病 （可多选） ?痴呆 ?肿瘤（晚期） ?严重心律失常 ?压疮 ?慢性心力衰竭（心功能 = 3 \* ROMAN III- = 4 \* ROMAN IV级） ?慢性肾功能衰竭（尿毒症期） ?多器官功能衰竭 ?蛋白质能量营养不足（重度） ?慢