二次公募申请书样式医疗拠点化促进实证调查事业.DOC

※応募書類作成にあたっては、別添「公募申請書類の作成要領」を参照の上、作成してください。 PAGE PAGE 8 ※応募書類作成にあたっては、別添「公募申請書類の作成要領」を参照の上、作成してください。 PAGE 1 （様式１） 受付番号 一般社団法人Medical Excellence JAPAN　御中 平成２８年度医療技術?サービス拠点化促進事業（医療拠点化促進に関する実証調査事業）にかかる補助事業 二次公募　申請書 取組内容 （いずれかに○） a. 施設運営や運営支援サービス等により、サービス事業収入獲得を目指す取組 b. 人材育成を通じた機器?用品等の製品の販売拡大を図る取組 対象国?地域 コンソーシアム名 事業プロジェクト名 コンソーシアム代表団体 企業?団体名 代表者役職?氏名 代表者印（または署名） 所　在　地 〒 団体類型（いずれかに○） 大企業（補助率上限１／２） 中小企業（補助率上限２／３） 事業者区分（いずれかに○） 消費税課税事業者 消費税免税事業者 総括事業執行者 （プロジェクトリーダー） 氏名（ふりがな） 所属部署名 役　　　職 所　在　地 〒 電話番号 （代表?直通） ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ （様式２） 平成２８年度医療技術?サービス拠点化促進事業（医療拠点化促進に関する実証調査事業） 二次公募　提案書 Ａ．事業の背景と目的 Ａ－１．事業の背景 （事業を行うに至った背景、これまでの取組実績および課題認識をご説明ください。） Ａ－２．事業の目的 （課題解決にあたり、どのような事業を行い、どのような成果を出すのかについて、事業の目的、事業の現状、数年先も含めた全体像や進出国?地域の選定理由（例：市場規模や技術優位性等）などをご説明ください。 Ａ－３．事業の強み?訴求ポイント （日本式医療の国際化として本公募事業を実施するうえでの強みや対象国等への訴求ポイントをご記入ください。） Ｂ．事業化イメージ Ｂ－１．事業スキーム （別添の「公募申請書類の作成要領」に示す例に沿って、本公募事業期間によらず、最終的に考えておられる事業スキームをご説明ください。） Ｂ－２．コンソーシアムの代表団体および各参加団体の事業化計画の詳細 （別添の「公募申請書類の作成要領」に示す例に沿って、コンソーシアムの代表団体および各参加団体の５年間程度の収支計画?資金調達の方法?スケジュール?具体的な現地パートナー候補および連携状況等をご説明ください。） Ｃ．本公募事業の内容 Ｃ－１．本公募事業における取組内容 （本公募事業での具体的な取組内容（本公募事業実施期間内に達成する目的と具体的な実施内容、本公募事業をきっかけとして構築を目指す仕掛け?仕組み等）をご説明ください。）。 Ｃ－２．本公募事業実施スケジュール （本公募事業の実施スケジュールをご説明ください。）。 Ｃ－３．本公募事業の成果物のイメージ （報告書の目次案、成果物の具体的な内容をご説明ください。） Ｄ．本公募事業に期待される効果 Ｄ－１．事業の活用可能性 （本公募事業を通じて得られた成果、成果物がどのように活用できるのか、ご説明ください。） Ｄ－２．事業の波及効果 （本公募事業が社会や経済にもたらす波及効果（市場拡大への貢献等）をご説明ください。） Ｅ．実施体制 Ｅ－１．事業の全体像の実施体制 ＜表＞実施体制 関係事業者（例） 実施内容?役割 コンソーシアム 代表団体 （Ａ社） 委託先 （Ｂ団体） 委託先 （Ｃ社） 委託先 （Ｄ社） 協力団体 ???? 協力団体 　???? 【体制図】 （上記関係事業者の相互関係および本事業に従事する人員体制が分かるように記入してください。また可能な限り担当者名まで記入してください。） 【コンソーシアム組成の背景】 （上記関係事業者とコンソーシアムを組成するに至った背景を記入してください。） 【特記事項】 （既にコンソーシアムや協力団体との提携等の契約関係があれば記入してください。） Ｅ－２．本公募事業を円滑に遂行する上での強み （これまでの関連する経済産業省及び日本政府の事業等による実績やノウハウ、人的ネットワーク等をご説明ください。） Ｆ．特記事項 Ｆ－１．重複応募?重複事業参画の制限 （経済産業省または他省庁に係る類似性の高い事業を実施中または予定している場合、今回提案するプロジェクトとの役割分担や仕分けをご説明ください。） Ｆ－２．その他、本公募事業の実施にあたり特筆すべき事項があれば記入してください。 （様式３）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成２８年度医療技術?サービス拠点化促進事業（医療拠点化促進に関する実証調査事業） 予算額書 別添のエクセルファ