课件：恶性心律失常和电除颤.pptVIP

电除颤 定义 心脏电复律：指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。 电除颤：是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法。 历史 1775年，Abildgard将一只鸡电死，重复电击后这只鸡又复活了。 20世纪50年代，Zool发明了交流电除颤器。 1961年Lown发明了直流电除颤器。 1979年自动体外除颤器应用于临床。 今天，植入式除颤器。 除颤的机制 两个革命性观点： 1.“临界点”理论：除颤期间整个心脏的不应期和动作电位时程均延长。 2.除颤使整个心脏心肌细胞发生超极化和除极化。 起搏和电除颤 1.除颤需要改变许多处于不同状态的心肌细胞的跨膜电位，此时即使有也只有少数细胞细胞处于舒张期，而起搏不需这样。 2.除颤需要使全部或大部分的心肌细胞的跨膜电位发生改变，而起搏只需使起搏电极附近的少量心肌细胞的跨膜电位发生变化。 3.除颤不仅仅是起搏，还需延长动作电位，产生分级反应，而又不能引起再次诱发颤动的折返或触发活动。 除颤波形 除颤波的形状和持续时间对除颤所需的能量、峰电压和电流有很大的影响。并影响到电击造成的心肌损伤和心功能不全的程度。 单相波除颤仪 单相波是以单方向释放电流，如果单相波同时下降，则称之为指数截断 （MTE）；如果单相波逐渐降至0 伏特点时，则称之为正弦衰减（MDS）。 目前仍在临床使用的单相波除颤仪，绝大多数属于MDS除颤仪。 单相波除颤仪主要有两个缺点：（1）除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤；（2）对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳 单相波除颤仪 使用MDS除颤仪对成人实施电除颤时，以往采用的是能量递增方案，但是“2005国际心肺复苏与心血管急救科学推荐治疗共识会议”建议，无论是首次还是后续电击一律采用360 J。作为早期的电除颤技术，单相波除颤仪呈现被双相波除颤仪取代的趋势。 双相波除颤仪 双相波除颤仪又分为双相截断指数波型（biphasic truncated exponential waveform，BTE）除颤仪和双相方波型（rectilinear biphasic waveform，RBW）除颤仪 。 BTE除颤仪和RBW除颤仪的区别 BTE除颤仪和RBW除颤仪在除颤电流波型或工作原理上有所不同。 与MDS相比，BTE可以维持一定的有效电流，提高了首次除颤的成功率；由于电流峰值较低，因此它对心肌功能的损害程度也是较轻的；另外，针对人体经胸阻抗的变化，它可以通过一定方式给予补偿，使高经胸阻抗者的除颤成功率得到提高。 RBW则通过所谓“数码电阻桥”技术，自动测量人体经胸阻抗，快速调节除颤仪内部的数控阻抗，以使总阻抗（机内阻抗+经胸阻抗）保持不变，进而维持除颤电流的“恒定”。 双相波除颤阈值低 假说： 假说1：双向波形第一相使组织超极化，从而使组织对第二除颤相的反应更灵敏。 假说2：双相波形比单相波形更加延长动作电位，因此除颤阈值较低。 双相波除颤仪 总的来说，双相波除颤仪具有以下优势： (1)随经胸阻抗而变化，首次电击成功率较高； (2)选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”，对心肌功能的损伤轻微。 由于具有上述优势，双相波取代单相波是除颤仪与电除颤技术的发展趋势。 与单相波除颤仪相比，一般来说双相波除颤仪通常选择较低的能量水平。“共识会议”建议，BTE除颤仪首次电击能量成人为150~200 J，RBW为120 J；后续电击选择相同或递增的能量水平 同步与非同步 心室收缩时，在心电图中可以看到QRS波和T波，如果除颤电击恰好落在T波的中部，由于此时正值心脏的易损期，外加的刺激很容易引起室颤。 因此，对于这类病人的复律应避免电击发生在T波的中部，最佳的放电时间是在R波的下降期或下降期的中部，这时整个心室肌纤维正处于绝对不应期，有利于心律的恢复、又可以避免电击不落在T波段 同步和非同步直流电除颤主要是依据心律失常时R波是否存在来确定： R波存在选用同步，R消失选用非同步，如室颤、室扑。 同步除颤时必须从病人身上取得心电信号，经检测出R波以后，再经过30ms延迟，然后才触发放电，由于正常人室壁激动时间小于30ms，所以这时除颤脉冲大约是在R波的下降期中部。 电复律的原则 电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。 若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。 而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。 早期除颤的原因