新形势下高血压、糖尿病社区防治工作方案解读.pptVIP

3.高危人群管理 3.1高危人群标准 旧标准：分为高血压高危人群（5条）和糖尿病高危人群（7条） 新标准：慢病高危人群（5条） 旧标准中糖尿病高危人群： 1. 年龄≥45岁，且常年不参加体力活动者； 2. 有糖尿病家族史者（双亲或者同胞患糖尿病） 3. 超重、肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/m2; 4. 分娩过巨大儿（体重≥4kg）或有过妊娠期糖尿病病史者； 5. 高血压患者（血压≥140/90mmHg），或者心脑血管疾病者； 6. 有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dL，即0.91mmol/L）和/或高甘油三酯（≥250mg/dL，即5.45mmol/L）； 7. 糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG）患者。 新标准中慢性病高危人群 ① 血压水平为130-139/85-89mmHg； ② 现在吸烟者； ③ 空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG7.0mmol/L； ④ 血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC6.2mmol/L； ⑤ 男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm。 新标准下高危人群管理： 每年测一次血压、血糖，开展有针对性的生活方式指导。 管理与随访 旧标准中高血压高危人群： 1. 收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间； 2. 超重或肥胖（BMI≥24kg/m2 ）； 3. 高血压家族史（双亲或同胞患高血压）； 4. 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）； 5. 长期高盐饮食。 管理与随访 管理与随访 管理与随访 管理与随访 电子化登记本 请在南山区慢性病防治群共享中自行下载并更新。 慢病报表填写 报表填写—表1 表1 由各社康中心填报，为季度报表，分别于3月31日、6月30日、9月30日及12月31日前上报各医院社康部，社康部分别于4月3日、7月3日、10月3日及1月3日前上报区慢病院。 表1—“居民健康档案”填写 指累计建档数 指在辖区居住半年以上的户籍和非户籍居民。 指本季度按照《城乡居民健康档案标准》新建立的档案数 表1—“慢病健康教育活动 ”填写 指不同宣传栏期数的总和。比如：共设置了3个宣传栏，第一个宣传栏有10期，第二个5期，第三个1期，那么期数＝10+5+1＝16。 其他的比如印刷资料种类数填写方法同宣传栏期一样。 表1—“65岁以上老年人健康管理 ”填写 老年人已管理人数指建立了健康档案并接受了健康体检、健康指导与干预的65岁以上老年人数 人次数：保健的65岁以上人数乘以次数 报表填写—表2 表2 由各社康中心填报，为月度报表，分别于每月最后一天前上报各医院社康部，社康部于次月3日前上报区慢病院。 表2—高血压管理填写 ＝辖区内35岁及以上常住人口数*35岁及以上高血压患病率 （当地调查获得或选用全省近期高血压患病率指标：深圳市35岁以上人群高血压患病率20.9%） 已建立了健康档案的高血压患者人数且每年至少有一次随访记录 年累计随访人次数 表2—高血压管理填写 按照规范管理的要求进行管理的人数，可从电子登记本上查询获得。 表2—高血压管理填写 最近一次随访时血压控制在140/90mmHg以下的人数。 表2—糖尿病管理填写 ＝辖区内35岁及以上常住人口数*35岁及以上糖尿病患病率 （当地调查获得或选用全省近期高血压患病率指标：深圳市35岁以上人群糖尿病患病率7.3%） 已建立了健康档案的糖尿病患者人数 表2—糖尿病管理填写 同高血压规范管理填写 指最近一次随访时血糖控制在诊断标准以下的人数。 报表填写—表3 表3 由各社康中心填报，为季度报表，分别于3月31日、6月30日、9月30日及12月31日前上报各医院社康部，社康部分别于4月3日、7月3日、10月3日及1月3日前上报区慢病院。 数据需与系统档案数一致。 双向转诊反馈表 根据之前各社康反馈情况，现将转诊患者落实流程做如下规范： 1、在本院OA网上下载高血压、糖尿病转诊患者名单，留意本院OA网和慢病院社区慢病防治QQ群上的通知； 2、查看高血压、糖尿病转诊患者名单，是否有已经在本社康登记、管理的患者： 对已经在本社康登记、管理的患者可直接填写转诊反馈情况， 对未在本社康登记、管理的患者，电话联系后填写转诊反馈情况。 3、打开各社康高血压、糖尿病转诊名单Excel表，第二列为“转诊反馈”， 点击这一列中某一单元格，单元格的右边会出现“▼”， 点击“▼”，出现下拉菜单，选择相应的选项，具体可见《选项说明》。 4、之前已反馈患者转诊情况的社康，需将表中已有的反馈结果按“转诊反馈”格式填写。 5、将填好的Excel表，发送到慢病科邮箱。 高